Resezione endoscopica di neoplasia vescicale (TURV)

1. Valutazione Pre-Operatoria e Preparazione del Paziente

Il percorso clinico inizia con il pre-ricovero. Il paziente dovrà recarsi in ospedale a digiuno, allegando tutta la documentazione clinica (anche di pertinenza non urologica) e quella correlata alla patologia vescicale.

In questa occasione, il paziente dovrà eseguire alcuni accertamenti indispensabili a valutare l’idoneità all’intervento chirurgico proposto. Gli esami comprendono:

• Esami di laboratorio generali.

• Urinocoltura.

• Elettrocardiogramma (ECG) ed eventuale visita cardiologica specialistica (se ritenuta necessaria dall’urologo o dall’anestesista). La valutazione cardiologica deve essere eseguita nei 30 giorni antecedenti all’intervento chirurgico, preferibilmente con il proprio cardiologo di fiducia se il paziente è già seguito.

• Visita urologica.

• Visita anestesiologica: finalizzata ad accertare l’idoneità all’intervento , valutare la necessità di ulteriori approfondimenti specialistici e concordare la gestione, la modifica o la sospensione delle terapie croniche.

Gestione del Rischio Emorragico e Trasfusioni

Il rischio di dover ricorrere a trasfusioni di sangue durante una TURV è oggi da considerarsi quasi nullo, ridotto a casi aneddotici con condizioni cliniche estremamente particolari. All’ingresso in reparto viene comunque eseguito un test su prelievo ematico detto “Type and Screen” per verificare la compatibilità rapida. In caso di necessità (sanguinamento importante, improvvisa anemizzazione), verranno messe a disposizione sacche di emazie concentrate o altri emocomponenti, previo consenso.

Sospensione e Sostituzione dei Farmaci Cronici

È tassativo segnalare tempestivamente l’assunzione di specifiche terapie all’ufficio ricoveri per evitare il rinvio dell’intervento:

• Anti-aggreganti (es. Aspirinetta®, Cardioaspirina®, Plavix®, Tiklid®, Brilique®) e Anti-coagulanti (es. Coumadin®, Sintrom®, Pradaxa®, Eliquis®, Xarelto®): la sospensione o la sostituzione (spesso con eparina a basso peso molecolare sotto cute per gli anticoagulanti) deve avvenire sotto rigide direttive dell’anestesista o dello specialista, poiché aumentano il rischio emorragico.

• Antidiabetici orali contenenti Metformina (es. Glucophage®, Metforal®, Metfonorm®, Janumet®): utilizzati per il diabete mellito di tipo 2, devono essere sospesi almeno 48 ore prima dell’inizio dell’intervento.

2. Protocollo Anestesiologico

L’anestesia spinale costituisce la scelta standard per la TURV. Consiste in una piccola iniezione di anestetico a livello della colonna vertebrale, generalmente associata a una sedazione endovenosa. Questo approccio offre molteplici vantaggi clinici:

• È di per sé indolore.

• Garantisce un eccellente controllo del dolore post-operatorio.

• Comporta una minore perdita ematica intraoperatoria.

• Riduce la frequenza di trombosi venosa profonda agli arti inferiori ed embolia polmonare.

E’ possibile associare a tale anestesia anche una sedazione in modo che il paziente dorma per la durata della procedura.

Se le condizioni di salute generali del paziente lo richiedono per motivi di sicurezza, si opta per l’anestesia generale.

Gestione Perioperatoria dello Stress e del Dolore

• Profilassi e Ansia: Prima della procedura si somministra una profilassi antibiotica contro le infezioni. Dietro indicazione medica e in accordo con il medico di guardia, la sera precedente può essere somministrato un ansiolitico orale (es. Tavor 1 mg) per favorire il rilassamento.

• Analgesia Preventiva e Supporto: All’inizio delle manovre anestesiologiche vengono avviate infusioni endovenose per la gastroprotezione, la prevenzione di nausea/vomito e la terapia preventiva del dolore. Quest’ultima viene continuata nel post-operatorio tramite un approccio polifarmacologico (combinazione di farmaci ad azione sinergica). Ciò minimizza il trauma dell’intervento, peraltro privo di incisioni muscolari. Una eventuale dolenzia muscolo-articolare legata alla posizione sul letto operatorio si risente facilmente con analgesici e mobilizzazione precoce.

3. Tecnica Chirurgica ed Estensioni Tecnologiche

Fasi dell’Intervento Endoscopico

1. Posizionamento: Il paziente viene posto in posizione litotomica (gambe sollevate e divaricate), con il perineo perpendicolare al tavolo operatorio.

2. Accesso: Lo strumento chirurgico (resettore) viene introdotto in vescica sotto visione diretta attraverso il canale uretrale (pene nell’uomo, meato uretrale nella donna).

3. Resezione ed Emostasi: Il resettore è dotato di un’ottica all’estremità e, sfruttando l’energia elettrica tramite un’ansa diatermica, permette di “affettare” e asportare completamente la lesione tumorale, svolgendo contemporaneamente una precisa azione emostatica per evitare i sanguinamenti.

4. Durata: La procedura dura solitamente tra i 30 minuti e 1 ora, in base al numero e alle dimensioni delle neoformazioni.

5. Procedure accessorie: In presenza di stenosi uretrali o del meato uretrale esterno, si eseguono manovre di uretrotomia endoscopica o meatotomia solo se necessario per consentire il passaggio dello strumento.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3. la stessa lesione viene vista solo in luce bianca e con l’utilizzo di HEXVIX e luce blu.

Varianti Avanzate e Trattamenti Immediati

• Chemioterapia precoce post-operatoria: In casi selezionati (es. primo episodio, lesione singola, macroscopicamente superficiale e ≤ 2 cm, senza perforazioni), l’operatore può instillare un farmaco chemioterapico topico direttamente in vescica a fine intervento, lasciandolo in sede per 60-90 minuti per ridurre il rischio di recidiva locale.

• Cistoscopia a Luce Blu (Hexvix®): Per una migliore identificazione delle aree tumorali o del carcinoma in situ (difficilmente visibili con la cistoscopia standard a luce bianca), si può ricorrere all’instillazione endovescicale di Esaminolevulinato Cloridrato (Hexvix®) tramite un piccolo catetere circa un’ora prima dell’intervento. Le cellule tumorali assorbono selettivamente il colorante, assumendo una spiccata colorazione rosa se illuminate dalla luce blu in sala operatoria.

4. Decorso Post-Operatorio e Riabilitazione a Domicilio

Protocollo di Degenza in Reparto

La degenza media varia tra i 2 e i 5 giorni in base alle condizioni cliniche, salvo complicazioni. La regola cardine stabilita dal reparto urologico è che il ricovero e l’allettamento devono essere limitati al minimo necessario, sia per accelerare il recupero sia per minimizzare il rischio di contrarre infezioni ospedaliere.

• Alimentazione e Mobilizzazione: Il paziente viene fatto alzare e attivamente incoraggiato a riprendere una normale alimentazione e a camminare nel corridoio del reparto già dalla prima giornata post-operatoria per evitare trombosi. La prevenzione tromboembolica è supportata anche dall’uso di calze elastiche antitrombotiche indossate prima dell’intervento.

• Gestione del Catetere e Dimissione: Al termine della chirurgia viene posizionato un catetere vescicale , talvolta collegato a un lavaggio continuo con soluzione fisiologica. Il catetere viene mantenuto per un tempo variabile (da 1 a 3 giorni nei casi standard , fino a 14 giorni per resezioni di lesioni voluminose o complici giudizi clinici specifici ). Spesso la dimissione avviene il giorno successivo all’intervento, il che significa che il paziente può essere dimesso con il catetere ancora in sede; in tal caso riceverà un appuntamento ambulatoriale per la rimozione. Se il catetere viene rimosso il giorno della dimissione, il paziente ha l’obbligo tassativo di rimanere a Milano per le successive 24 ore per qualsiasi necessità immediata.

• Terapia Antidolorifica: Viene scalata gradualmente da continua a “al bisogno”, favorendo anche la ripresa della normale motilità intestinale.

Linee Guida per l’Attività Fisica a Casa

La ripresa deve essere graduale (passeggiate, scale). Devono essere osservate restrizioni precise:

• Evitare sforzi eccessivi e ginnastica intensa (sollevamento oggetti pesanti, corsa, tennis, golf) per le prime 4 settimane.

• Evitare sport da sella (bicicletta, moto, equitazione) per le prime 8-10 settimane.

• Dopo 4 settimane è possibile riprendere praticamente tutte le attività quotidiane precedenti l’operazione, escludendo solo gli sport da sella.

5. Complicanze Perioperatorie e Rischio di Mortalità

La TURV è una procedura mini-invasiva e globalmente sicura, con un tasso totale di complicanze contenuto, stimato intorno al 5%.

Complicanze Comuni e Attese

• Ematuria e Sintomi Irritativi: È frequente che le urine si presentino di colore rosso o rosato dopo l’intervento, un quadro spesso associato a pollachiuria ed urgenza. Tale situazione tende a normalizzarsi entro 2 settimane. Si raccomanda un’abbondante idratazione (1.5 – 2 litri di acqua al giorno) per facilitare la chiarificazione delle urine. Urine rosate possono persistere per settimane; il paziente deve allertarsi e recarsi al Pronto Soccorso più vicino solo se le urine tornano improvvisamente di colore molto rosso con sangue vivo.

• Ritenzione Urinaria Acuta (RAU): Nei pazienti maschi affetti da ipertrofia prostatica preesistente, la rimozione del catetere può non essere seguita da una diuresi spontanea. Questa transitoria impossibilità di svuotare la vescica richiede il riposizionamento temporaneo di un catetere, la cui successiva rimozione sarà decisa dall’urologo.

Complicanze Rare e Gravi

• Infezioni e Urosepsi: Il rischio infettivo generico a carico delle vie urinarie è stimato intorno al 3.1% (bruciore, urine torbide/maleodoranti o febbre) e si risolve con antibiotici. In circa l’1% dei casi l’infezione può evolvere in urosepsi, una complicanza grave che richiede il prolungamento del ricovero e terapie antibiotiche endovenose mirate.

• Lesioni e Stenosi Organiche: * Perforazione della parete vescicale (<10%): È descritta in letteratura; talvolta può essere eseguita di proposito dal chirurgo per garantire la completa rimozione della neoplasia e una corretta stadiazione.

  • Macroematuria severa (<10%): Emorragia importante con conseguente anemizzazione che richiede emotrasfusione.

  • Stenosi dell’uretra (<10%) o fistola urinosa.

  • Coinvolgimento dell’ostio ureterale: Se il tumore infiltra l’ostio, la sua necessaria resezione può causare un’ostruzione al deflusso dell’urina dal rene, rendendo indispensabile il posizionamento di una nefrostomia percutanea omolaterale. Stenosi cicatriziali tardive del meato ureterale con idronefrosi possono richiedere stent a doppio J, nefrostomia o chirurgia di reimpianto ureterale.

  • Lesioni d’organo molto rare: Lesioni a carico del retto, delle papille ureterali o dello sfintere urinario.

• Necessità di re-intervento chirurgico: Stimata nell’1.5% dei casi.

Rischio di Mortalità

Mentre la letteratura internazionale riporta un tasso di mortalità legato alla TURV dello 0.8% , la quota si azzera nei centri ad alta specializzazione. I dati interni dell’Ospedale San Raffaele relativi alla casistica operatoria del 2023 registrano un tasso di mortalità pari allo 0%.

6. Diagnosi Istologica e Strategie di Follow-Up Oncologico

L’Esame Istologico Finale

Tutto il tessuto resecato viene inviato in Anatomia Patologica per l’analisi al microscopio. La tempistica per la consegna del referto è di circa 30 giorni. La compilazione della lettera di dimissione definitiva avviene solo dopo l’integrazione di questo esito (di norma circa quindici giorni dopo).

L’esame istologico definisce l’esatta natura della patologia ed è l’unica metodica in grado di fornire una diagnosi certa. Il referto definisce il livello di infiltrazione in profondità della neoplasia, classificandola in:

1. Non infiltrante la tonaca muscolare della vescica: il tumore coinvolge solo gli strati più interni (tessuto connettivo).

2. Infiltrante la tonaca muscolare della vescica: la malattia ha invaso la componente muscolare profonda o gli strati più esterni.

Nota: In presenza di masse tumorali di importanti dimensioni, la resezione può essere esclusivamente a scopo diagnostico, rinunciando alla radicalità oncologica immediata.

Scenari di Trattamento e Sorveglianza post-istologico

In base al referto istologico, l’urologo stabilisce l’iter terapeutico personalizzato:

7. Terapia Endovescicale: Trattamenti e Gestione degli Effetti Avversi

Modalità di Esecuzione delle Instillazioni

Le instillazioni prevedono l’introduzione diretta del farmaco in vescica attraverso un catetere sterile molto sottile, dopo aver svuotato la vescica. Il protocollo prevede solitamente un ciclo d’induzione iniziale di 6 settimane (1 instillazione a settimana).

Il farmaco instillato deve essere trattenuto in vescica dal paziente per circa 60-90 minuti prima di essere eliminato con la minzione. Al termine, si raccomanda di bere abbondantemente ed evitare cibi irritanti.

Tipologie di Farmaco Utilizzate nel Centro

1. Chemioterapici standard: Mitomicina C, Farmorubicina, Gemcitabina, Docetaxel.

2. Immunoterapia intravescicale: Bacillus Calmette-Guérin (BCG).

3. Tecniche avanzate (Gemcitabina/Docetaxel – EMDA): Somministrazione di chemioterapici combinata con elettromodulazione per migliorare l’assorbimento del farmaco. I protocolli con Gemcitabina/Docetaxel ed EMDA sono riservati a neoplasie recidivanti o come opzioni per la strategia di preservazione della vescica (bladder-sparing) nei pazienti che rifiutano o non sono candidabili alla rimozione totale della vescica (cistectomia radicale)

Tollerabilità ed Effetti Collaterali delle Instillazioni

I trattamenti topici presentano incidenze note di effetti avversi locali:

• Sintomi Irritativi Locali (bruciore urinario, urgenza, aumento della frequenza): Si manifestano nell’80% dei casi trattati con BCG e nel 30-50% dei casi sottoposti a chemioterapia.

• Ematuria (sangue nelle urine): Rilevata nel 30-60% dei pazienti con BCG e nel 20-40% con chemioterapia.

• Sintomi sistemici rari (febbre o reazioni allergiche): Frequenza inferiore al 10%. In presenza di febbre alta o forte dolore è importante contattare lo specialista.