Vaporizzazione endoscopica di adenoma prostatico (Rezum)

CONTESTO CLINICO E TECNICHE DISOSTRUTTIVE A CONFRONTO

Trattamento Medico Iniziale per ipertrofia prostatica ed indicazioni alla Chirurgia

Gli obiettivi terapeutici per l’ipertrofia prostatica benigna (IPB) mirano alla risoluzione dei sintomi urinari, alla prevenzione di danni a vescica e reni e al miglioramento della qualità di vita del paziente. Nelle fasi iniziali della malattia, in assenza di una chiara ostruzione e in presenza di soli sintomi irritativi, si impiega la terapia medica. Questa si basa su estratti vegetali (Serenoa Repens), farmaci $\alpha$ -litici (Alfuzosina, Silodosina, Tamsulosina), inibitori della 5-alfa reduttasi (Dutasteride, Finasteride) e inibitori della 5-fosfodiesterasi (Tadalafil).

Quando subentra una chiara ostruzione urinaria e la terapia medica non è più efficace, è indicato l’intervento chirurgico disostruttivo per asportare l’adenoma e proteggere la funzionalità vescicale e renale.

Le Tecniche Chirurgiche Tradizionali e Laser

Per l’asportazione dell’adenoma sono storicamente disponibili diverse strategie:

Resezione trans-uretrale di prostata (TURP): Procedura endoscopica indicata per prostate fino a 80g. Comporta un discreto sanguinamento e richiede il catetere vescicale per 3-4 giorni, durante i quali il paziente accusa spesso sintomi irritativi.
Enucleazione con laser ad Holmio (HoLEP): Tecnica endoscopica indicata per prostate fino a 300g, basata sullo scollamento dell’adenoma dalla capsula prostatica tramite laser. Assicura un ridotto sanguinamento, la permanenza del catetere per sole 24 ore e una degenza ospedaliera ridotta.
Adenomectomia trans-vescicale: Tecnica tradizionale a cielo aperto mediante incisione addominale sotto-ombelicale, oggi riservata solo a prostate oltre i 100g e praticata da chirurghi non esperti nel laser. Comporta dolore legato alla ferita, catetere per 4-6 giorni e necessità di trasfusioni post-operatorie nel 10% dei casi. Presso la nostra struttura è una metodica praticamente abbandonata a seguito dell’avvento della HoLEP.

Tutte queste tecniche tradizionali determinano una risoluzione pressoché completa dei disturbi minzionali, ma sono accomunate dalla perdita definitiva dell’eiaculazione. Sebbene questo evento non intacchi l’erezione o la sensibilità, ha un impatto psicologico rilevante, specie nei pazienti giovani.

IL TRATTAMENTO REZUM: MECCANISMO D’AZIONE E CRITERI DI SELEZIONE

Meccanismo Biologico della Vaporizzazione

Per ridurre al minimo l’impatto sulla sfera sessuale, è stata sviluppata la metodica mini-invasiva Rezūm. A differenza degli approcci descritti, l’adenoma non viene rimosso in toto ma ne viene vaporizzata solo la porzione centrale ostruente tramite l’iniezione mirata di vapore acqueo. L’energia termica liberata innalza rapidamente la temperatura del tessuto bersaglio a circa 70-80°C, provocando l’immediata rottura delle membrane delle cellule prostatiche e la loro morte istantanea.

Nelle settimane successive, il sistema immunitario attiva un naturale processo infiammatorio e di guarigione, riassorbendo gradualmente il tessuto necrotizzato. Mese dopo mese la prostata si sgonfia e il canale uretrale si allarga, ripristinando il flusso urinario. Il vero risultato dell’intervento si consolida a circa due mesi dal trattamento. Questa selettività risparmia il collo vescicale e le strutture eiaculatorie, preservando l’eiaculazione anterograda nel 94% dei pazienti trattati al San Raffaele (90% nei dati di letteratura), sebbene il mantenimento non possa essere garantito al 100%.

Screening e Criteri di Candidabilità

La selezione del paziente si basa su 4 esami specifici: ecografia prostatica trans-rettale (per il volume), cistoscopia (per escludere stenosi uretrali), dosaggio del PSA ed eventuale risonanza magnetica (per escludere tumori) e valutazione ecografica del residuo post-minzionale.

Un paziente è ritenuto idoneo al Rezūm se presenta le seguenti caratteristiche:

Forte motivazione a preservare l’eiaculazione e disponibilità ad accettare un eventuale secondo trattamento futuro (medico o chirurgico), conscio che in termini di funzionalità urinaria la HoLEP è nettamente superiore.
Volume prostatico compreso tra i 30 e gli 80 cc (sebbene la letteratura riporti casi trattati con beneficio fino a 120 cc).
Controindicazioni o rischi elevati per l’anestesia generale o per interventi invasivi (TURP/HoLEP), o necessità di una procedura eseguibile in semplice sedazione.
Intolleranza o rifiuto verso la terapia medica quotidiana a causa di effetti collaterali quali ipotensione, astenia o calo della libido.
Età avanzata o presenza di gravi patologie concomitanti (cardiache o respiratorie) che renderebbero rischiosa una chirurgia maggiore.

Criteri di Esclusione (Non Candidabilità)

Il trattamento Rezūm è invece controindicato nei seguenti scenari:

Prostate con volume superiore a 120 cc, poiché nelle ipertrofie severe l’efficacia del vapore si riduce drasticamente, non garantendo risultati soddisfacenti.
Prostate con volume inferiore a 30 cc, in quanto il vapore potrebbe fuoriuscire dalla ghiandola e danneggiare le strutture anatomiche circostanti.
Ritenzione urinaria cronica grave o presenza di una vescica neurologica: se la funzione contrattile della vescica è compromessa, la sola disostruzione del canale mediante Rezūm potrebbe non essere sufficiente a ripristinare la minzione spontanea.

PROTOCOLLO PRE-OPERATORIO, ANESTESIA E TECNICA CHIRURGICA

Gestione delle Terapie Coagulanti e Antidiabetiche

La preparazione prevede esami ematici, ECG e visita anestesiologica in regime ambulatoriale. Durante il prericovero è fondamentale segnalare tutte le terapie in corso. Sotto il profilo emostatico, il Rezūm comporta un rischio di sanguinamento minimo e può essere eseguito in sicurezza anche sotto terapia anti-aggregante (es. aspirinetta). Al contrario, in caso di terapia anti-coagulante orali (Coumadin, Sintrom, Pradaxa, Eliquis, Xarelto), l’anestesista o il coagulologo del Centro TAO disporranno la sospensione provvisoria o la sostituzione con eparina a basso peso molecolare sottocutanea.

Nota Critica sulla Metformina: I pazienti in trattamento per diabete di tipo 2 con farmaci contenenti Metformina devono sospendere tassativamente il principio attivo almeno 48 ore prima dell’intervento. La mancata sospensione obbliga l’équipe a rimandare l’intervento per ragioni di sicurezza metabolica.

Tempistiche del Giorno dell’Intervento e Anestesia

Il giorno precedente l’operazione il paziente mantiene una dieta normale fino a sera, potendo assumere liquidi chiari (acqua, thè, camomilla) fino alle ore 3:00 della notte. Il ricovero prevede una sola notte di degenza. Il paziente entra in struttura alle 7:00 del mattino e la procedura viene eseguita nel primo pomeriggio.

Non è richiesta un’anestesia generale né spinale: è sufficiente una sedazione (il paziente dorme per tutta la durata della manovra), eventualmente associata a farmaci pre-anestetici per ridurre l’ansia e ad una terapia antidolorifica peri-operatoria continuata nelle prime 24 ore. La minima invasività consente al paziente di alimentarsi, bere e muoversi già poche ore dopo la fine della procedura.

Dettagli della Procedura Endoscopica

L’intervento viene eseguito per via trans-uretrale (senza tagli esterni) mediante un apposito cistoscopio dotato di un ago retrattile con cui si effettuano le iniezioni di vapore all’interno dei lobi prostatici. Il numero di iniezioni varia da 3 a 10 ed è calcolato meticolosamente in base al volume della prostata per ottimizzare l’efficacia e ridurre i rischi. La durata dell’intervento è estremamente contenuta, oscillando solitamente tra i 10 e i 20 minuti. Al termine viene posizionato un catetere vescicale a permanenza, che dovrà rimanere in sede per 7 giorni al fine di proteggere la zona trattata e permettere il superamento dell’edema locale.

Figura 1. Ingrossamento della prostata che ostacola il deflusso dell’urina attraverso l’uretra

Figura 2. Iniezione di vapore acqueo all’interno dell’adenoma prostatico

Figura 3. Uretra prostatica non più ostruita dopo la vaporizzazione dell’adenoma con tecnica REZUM

DECORSO POST-OPERATORIO NEI PRIMI 60 GIORNI

Protocollo di Rimozione del Catetere e Vincolo Geografico

La dimissione dal reparto avviene generalmente la mattina successiva alla procedura con il catetere in sede. I disturbi legati al catetere (bruciore penieno, senso di urgenza) sono transitori e controllabili con gli analgesici impostati. Al settimo giorno il catetere viene rimosso in ambulatorio e il paziente viene monitorato per alcune ore. In questo lasso di tempo vige la regola di bere non più di un bicchiere d’acqua ogni mezz’ora, garantendo un riempimento vescicale controllato che faciliti una minzione spontanea senza sforzi. Raggiunta una diuresi valida, il paziente può rientrare a casa.

Prescrizione Tassativa di Soggiorno: Dopo la rimozione del catetere, è obbligatorio che il paziente rimanga a Milano per almeno 24 ore. Questo vincolo è dettato dal fatto che l’eventuale comparsa di ritenzione acuta e incapacità di urinare si verifica tipicamente in questo arco di tempo.

Evoluzione dei Sintomi e Gestione dell’Edema Prostatico

Nelle prime 2-3 settimane post-operatorie, l’iniziale processo flogistico causato dallo shock termico del vapore rende estremamente comuni sintomi irritativi severi (bruciore e urgenza minzionale nel 65% dei casi) e dolore perineale o penieno (40%). Per mitigare questi disturbi vengono prescritti fin dalla dimissione farmaci anti-infiammatori (FANS e cortisonici) e anti-edemigeni.

Inoltre, circa il 25% dei pazienti sperimenta un peggioramento temporaneo ma significativo della funzione urinaria nei primi due mesi, dovuto all’edema della ghiandola. Per minimizzare questo effetto collaterale, è raccomandato proseguire la terapia medica pre-operatoria per la prostata fino a 60 giorni dall’operazione.

Rischi di Ritenzione e Gestione dei Pazienti Catetere-Dipendenti

Nel 10% dei casi, l’edema o la presenza di piccoli coaguli possono causare una ritenzione urinaria acuta alla rimozione, rendendo necessario il riposizionamento del catetere per alcuni giorni, evenienza più frequente nelle prostate grandi. Per i pazienti che erano già portatori di catetere prima dell’intervento a causa di un’ostruzione cronica pluriennale, la muscolatura vescicale potrebbe risultare parzialmente compromessa. In questi casi può rendersi necessario eseguire autocateterismi giornalieri di svuotamento. Va evidenziato che il 20% dei pazienti stabilmente cateterizzati prima del trattamento non riuscirà a riprendere la minzione spontanea nonostante un intervento eseguito a regola d’arte, richiedendo in futuro un secondo intervento disostruttivo tradizionale.

COMPLICANZE, RIABILITAZIONE ED EVIDENZE SCIENTIFICHE

Prospetto Statistico delle Complicanze

Il profilo di rischio dell’intervento evidenzia complicanze ben categorizzate per frequenza:

Frequenti: Eiaculazione retrograda (6% nella casistica interna del San Raffaele, 8-17% in letteratura), dovuta a minime alterazioni del collo vescicale. Il seme refluisce in vescica e viene eliminato con la minzione successiva, senza alterare erezione, orgasmo o sensibilità, e senza comportare una sterilità assoluta. Seguono i disturbi irritativi e disurici transitori (65%) , dolore scrotale/perineale (40%) , ematuria microscopica o macroscopica senza anemizzazione (14%) e ritenzione urinaria acuta da spasmo o coaguli (10%). Nel 1% dei casi può rendersi necessario un re-intervento emostatico precoce e, con analoga frequenza (1%), può verificarsi un sanguinamento tardivo a 2-3 settimane dovuto al distacco delle escare necrotiche.
Rare (1-5%): Febbre da infezione delle vie urinarie (5%) ; persistenza di tessuto ostruente con mancato beneficio clinico (4%) ; incontinenza urinaria transitoria da stress o da urgenza (3%) ; epididimiti (1,5%) ; lesioni dell’uretra prostatica (1,5%) e stenosi dell’uretra (restringimento cicatriziale tardivo nel 1,5% dei casi).
Rarissime (<1%): Perforazione della capsula prostatica con squilibrio idro-elettrolitico e stravaso di liquidi in addome ; lesioni delle papille ureterali, dello sfintere urinario o del retto e urosepsi.

Efficacia Funzionale e Dati del Consensus EAU 2026

Il Rezūm è una procedura efficace che permette nella gran parte dei casi di migliorare i sintomi, aumentare la qualità di vita e sospendere i farmaci quotidiani. Tuttavia, i risultati non sono paragonabili alla HoLEP in termini di forza del getto: il Rezūm determina un incremento del flusso massimo ( $Q_{max}$ ) di circa +4–8 mL/s a 12 mesi, a fronte di un miglioramento atteso con la HoLEP compreso tra +12 e +18 mL/s.

Inoltre, nei pazienti con un elevato residuo post-minzionale pre-operatorio, il beneficio del Rezūm sulla riduzione del residuo si è dimostrato trascurabile. Il tasso di recidiva clinica a 5 anni è del 10% a causa della ricrescita del tessuto. Sulla base di tali dati, l’ultimo Consensus Meeting internazionale (EAU 2026 tenutosi a Londra) ha stabilito che il Rezūm rappresenta un’ottima alternativa alla terapia medica, ma non può essere ad oggi considerato un vero sostituto dell’intervento disostruttivo tradizionale.

Riabilitazione Pelvica (Bladder Training)

L’incontinenza o l’urgenza post-operatoria precoce (<2%) è spesso una conseguenza di vizi di spinta addominale che il paziente ha sviluppato prima dell’intervento per superare l’ostruzione. Risulta quindi utile una presa in carico riabilitativa per rieducare la vescica a riempirsi e svuotarsi a intervalli regolari (3-4 ore) senza spingere, tonificando i muscoli perineali.

Il percorso si basa sul bladder training (mediante diario minzionale di due giorni) e sulla chinesiterapia mirata per la muscolatura tra ano e scroto, evitando l’inutile contrazione dell’ano. In casi selezionati si utilizzano Biofeedback su monitor, Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF) e stimolazione del nervo tibiale posteriore (PTNS) per l’urgenza. Nella maggior parte dei casi è sufficiente un solo incontro con il fisioterapista per apprendere il programma da svolgere autonomamente a domicilio.

Linee Guida Comportamentali alla Dimissione

Per garantire una perfetta guarigione, il paziente deve seguire alcune raccomandazioni precise:

Idratazione: Le urine e lo sperma possono rimanere rosati o contenere piccoli coaguli per 4-6 settimane. È fondamentale bere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno per mantenere le urine chiare e lavare la vescica.
Alimentazione e Alvo: È imperativo evitare la stipsi e l’emissione di feci dure, poiché lo sforzo della defecazione esercita spinte addominali nocive sulla loggia prostatica operata. La dieta deve essere ricca di verdura, frutta fresca (kiwi) o cotta due volte al giorno, con l’aggiunta di 1 cucchiaio di olio extravergine d’oliva ai pasti. In caso di necessità, d’intesa con il medico curante, si possono assumere olio di vaselina o blandi lassativi come Diecierbe (1 compressa la sera). È assolutamente vietato l’uso di clisteri o perette per il primo mese, poiché le pareti del retto sono estremamente sottili e vulnerabili a lesioni meccaniche. Un consumo moderato di alcolici è accettabile.
Limitazioni delle Attività (Prime 4 Settimane): * È tassativamente controindicato guidare qualsiasi autoveicolo per almeno 7 giorni dalla rimozione del catetere.
- Per le prime 4 settimane post-intervento è vietato avere rapporti sessuali e utilizzare la bicicletta o il motorino, per evitare traumatismi e congestione pelvica che potrebbero favorire emorragie.

Una volta superata la barriera delle 4 settimane, il paziente può riprendere in totale sicurezza la propria normale routine quotidiana e qualsiasi tipo di sforzo fisico