Terapia focale mediante elettroporazione irreversibile (IRE)

1. Introduzione alla Terapia Focale

La guida ha lo scopo di illustrare i potenziali benefici, i rischi e le incertezze associati all’Elettroporazione Irreversibile (IRE). Questo strumento permette al paziente affetto da tumore prostatico a rischio intermedio localizzato in un solo lobo di prendere una decisione terapeutica consapevole.

L’IRE rappresenta un’opzione di terapia focale, ovvero un trattamento mirato esclusivamente a una porzione specifica della prostata, risparmiando il tessuto sano circostante.

2. Criteri di Inclusione ed Esclusione dei Pazienti. Il Candidato Ideale

Il trattamento con IRE è indicato per i pazienti che presentano precise caratteristiche cliniche e diagnostiche:

• Risonanza Magnetica (RM): Presenza di una lesione visibile alla RM multiparametrica con mezzo di contrasto.

• Diagnosi Bioptica: Carcinoma prostatico diagnosticato tramite biopsie mirate associate a campionamento sistematico per via trans-perineale.

• Grado del Tumore (Gleason Score): Evidenza bioptica di tumore con score di Gleason 3+4 (ISUP 2) o 4+3 (ISUP 3) localizzato nell’area RM o nelle zone immediatamente contigue dello stesso lato. Nota: È possibile trattare pazienti che presentano contemporaneamente un tumore Gleason 3+3 (ISUP 1) al di fuori dell’area RM, anche se situato nel lobo controlaterale.

• Stadio Clinico: Pari o inferiore a ≤cT2b all’esplorazione rettale (malattia confinata a un solo lobo, senza estensione extra-capsulare).

• Livello di PSA: Valore di PSA inferiore a 20 ng/mL

Criteri di Esclusione dal Trattamento

I pazienti non possono essere sottoposti a IRE in presenza di:

• Tumore della prostata bilaterale con Gleason ≥3+4 (ISUP 2).

• Tumore ad alto grado con score di Gleason ≥ 4+4 (ISUP ≥ 4).

• Storia clinica di aritmie cardiache.

• Controindicazioni assolute all’esecuzione della risonanza magnetica (es. portatori di pacemaker, protesi valvolari metalliche o schegge metalliche mobili).

3. Alternative Terapeutiche Standard

Per la gestione del carcinoma della prostata a rischio intermedio esistono diverse opzioni standard che prevedono il trattamento dell’intera ghiandola, oltre alle varianti focali:

1. Prostatectomia radicale: Rimozione chirurgica completa della prostata e delle vescichette seminali.

2. Radioterapia a fasci esterni: Applicazione di radiazioni ionizzanti sulla prostata da una fonte esterna.

3. Terapia focale (altre energie): Oltre all’IRE , la terapia focale può essere eseguita tramite Crioablazione (distruzione del tessuto con freddo estremo) o Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU).

4. Dettagli sulla Procedura Operativa IRE

L’elettroporazione irreversibile sfrutta impulsi elettrici mirati per aprire piccoli fori nelle membrane delle cellule tumorali, attivando un processo di morte cellulare programmata (apoptosi).

Fasi del Trattamento

• Preparazione: La procedura viene eseguita in anestesia generale.

• Approccio: L’accesso è percutaneo con tecnica trans-perineale. Durante l’intervento si utilizza l’imaging ecografico in tempo reale per visualizzare e demarcare nettamente l’area da trattare.

• Esecuzione: Vengono posizionati da 2 a 6 elettrodi nell’area tumorale. I parametri di tensione e tempo sono preimpostati in base alle caratteristiche del paziente. Vengono quindi erogati gli impulsi elettrici, al termine dei quali gli elettrodi vengono rimossi.

• Post-operatorio immediato: Viene posizionato un catetere vescicale. Le dimissioni avvengono solitamente il giorno successivo , mentre la rimozione del catetere è prevista in genere dopo 5 giorni.

Figura 1. Posizionamento degli elettrodi per via trans-perineale

Figura 2. Erogazione degli impulsi elettrici nell’area da trattare

5. Accertamenti Pre-operatori e Ruolo della PET-PSMA

Prima dell’intervento, il paziente deve eseguire un iter diagnostico completo:

• Esami ematochimici generali, esame chimico-fisico delle urine e urinocoltura.

• Radiografia del torace (RX torace) ed elettrocardiogramma (ECG).

• Valutazione anestesiologica.

• Tomoscintigrafia (PET) con tracciante prostatico PSMA: Questo esame è fondamentale per confermare l’assenza di metastasi linfonodali o a distanza. La PET-PSMA offre un valore aggiunto rispetto a RM e biopsie, poiché ottimizza la selezione dei candidati alla terapia focale identificando con precisione i pazienti con malattia strettamente unilaterale. Di contro, permette di escludere i soggetti per i quali è preferibile un trattamento dell’intera ghiandola (chirurgia o radioterapia).

6. Benefici Potenziali e Risultati Scientifici a 5 Anni

I vantaggi principali dell’IRE includono l’evitare la chirurgia maggiore (e le relative complicanze), il risparmio della ghiandola sana, la riduzione dei tempi di ricovero e una minore probabilità di impatto negativo su continenza e funzionalità erettile.

I dati clinici presentati derivano da uno studio prospettico condotto su 229 pazienti con un follow-up medio di 60 mesi (5 anni):

• Sopravvivenza: La sopravvivenza specifica per il tumore e la sopravvivenza globale sono state del 100%. La sopravvivenza libera da metastasi è stata del 99,6%.

• Controllo della malattia (Libertà da fallimento terapeutico a 5 anni): Raggiunge l’84% nei pazienti a rischio intermedio e il 79% nei pazienti ad alto grado. Analizzando l’andamento temporale globale, il tasso di successo è del 91% a 3 anni, 84% a 5 anni e cala al 69% dopo 8 anni.

• Trattamenti successivi: Il 16% dei pazienti (38 totali) ha dovuto ricorrere a un trattamento radicale successivo (27 prostatectomie robotiche, 7 radioterapie, 3 brachiterapie, 1 ripetizione multipla di IRE). Il 10% (24 pazienti) ha ripetuto un trattamento IRE; di questi, il 46% ha ottenuto una risposta duratura, mentre il 54% è passato successivamente a trattamenti radicali.

7. Rischi, Effetti Collaterali e Incertezze Cliniche

Impatto sulla Qualità della Vita 

Su 144 pazienti monitorati per gli aspetti funzionali:

• Continenza urinaria: Eccellente preservazione. Il 98% era continente prima del trattamento e il 99% è risultato continente durante il follow-up.

• Funzione erettile: Si registra un declino. Prima dell’IRE il 71% dei pazienti mostrava un’erezione sufficiente al rapporto , dato che è sceso al 58% nel follow-up (una riduzione netta del 13% rispetto al basale a 12 mesi). L’età iniziale del paziente è il fattore principale correlato al rischio di disfunzione erettile.

Possibili Complicanze ed Effetti Indesiderati

• Comuni/Transitori: Dolore in sede di trattamento , ematomi cutanei , macroematuria (sangue nelle urine per pochi giorni) , emospermia (sangue nello sperma per alcune settimane) e sintomi irritativi urinari (urgenza, pollachiuria).

• Funzionali: Perdita dell’eiaculazione , deficit erettile o incontinenza urinaria (entrambi solitamente lievi e soggetti a risoluzione spontanea entro pochi mesi).

• Urgenze/Infezioni: Ritenzione urinaria acuta (con necessità di nuovo catetere) , reazioni vagali (ipotensione, bradicardia) , infezioni urinarie (raramente con necessità di ricovero per antibiotici endovenosi).

• Rare/Gravi: Lesioni rettali e fistola rettale.

• Oncologici: Recidiva del tumore all’interno dell’area trattata (in-field) o all’esterno (out-of-field) , con possibile necessità di ripetere l’IRE o passare a terapie radicali.

Incertezze Scientifiche Attuali

L’IRE presenta promettenti risultati a medio termine (5 anni) , ma sconta una scarsità di dati oncologici a lungo termine. Inoltre, la mancanza di studi clinici randomizzati che confrontino direttamente la terapia focale con la chirurgia radicale o la radioterapia fa sì che l’IRE non sia ancora considerata parte dello standard of care internazionale (linee guida standard) per il tumore a rischio intermedio.

8. Protocollo di Follow-up Post-operatorio e Gestione Recidive

Calendario dei Controlli Obbligatori

Il monitoraggio post-IRE è estremamente rigoroso e strutturato come segue:

1. Entro 2 settimane: Risonanza Magnetica della prostata con mezzo di contrasto.

2. A 3 mesi: Visita urologica con dosaggio del PSA e uroflussometria.

3. A 6 mesi: Visita urologica, RM prostatica con mezzo di contrasto, PSA e uroflussometria.

4. A 12 mesi: RM della prostata con mezzo di contrasto e biopsia trans-perineale sistematica (più eventuale biopsia mirata/target sulle aree sospette alla RM).

Gestione Clinica in Caso di Recidiva (Strategie basate sul Grado ISUP)

Se le biopsie di controllo documentano una recidiva tumorale, la strategia varia in base all’aggressività e alla localizzazione del tessuto neoplastico:

9. Note Finali e Segnalazione Effetti Indesiderati

La guida ha uno scopo puramente informativo e i contenuti possono talvolta differire dalle decisioni personalizzate del medico curante, che rimangono il punto di riferimento principale per il paziente.

Viene infine ricordata l’importanza di comunicare tempestivamente al personale sanitario (medico, infermiere, farmacista) qualsiasi effetto avverso , utilizzando se necessario il sistema nazionale di farmacovigilanza/segnalazione per implementare i dati generali di sicurezza sulla procedura.