Tumore della vescica

Il tumore della vescica rappresenta una delle neoplasie più frequenti dell’apparato urinario. Si sviluppa principalmente a partire dall’epitelio di rivestimento interno della vescica, l’urotelio, e per questo la forma istologica di gran lunga più comune (circa il 90-95% dei casi) è il carcinoma uroteliale (o a cellule di transizione).

1. Cause Possibili e Fattori di Rischio

L’insorgenza del tumore della vescica è strettamente legata all’esposizione a sostanze cancerogene che, una volta filtrate dai reni, si concentrano nelle urine e rimangono a contatto con la mucosa vescicale per ore.

• Fumo di tabacco: È il fattore di rischio principale e più documentato. I fumatori hanno un rischio da 4 a 7 volte superiore rispetto ai non fumatori. Il fumo è responsabile di circa il 50% dei casi totali.

• Esposizione professionale: L’esposizione cronica ad ammine aromatiche e idrocarburi policiclici aromatici (utilizzati nelle industrie dei coloranti, della gomma, del cuoio, della plastica e della verniciatura) rappresenta il secondo fattore di rischio. Il periodo di latenza tra esposizione e sviluppo del tumore può superare i 20 anni.

• Irritazione cronica della mucosa: Infezioni urinarie ricorrenti, calcolosi vescicale cronica o l’uso prolungato di cateteri a dimora aumentano il rischio, orientando talvolta l’istologia verso il carcinoma squamocellulare. nei paesi endemici, l’infezione da Schistosoma haematobium è una causa primaria.

• Fattori iatrogeni: Precedenti trattamenti di radioterapia sulla pelvi o l’assunzione di specifici farmaci chemioterapici (come la ciclofosfamide) aumentano il rischio oncogeno.

• Predisposizione genetica: Mutazioni a carico di geni oncosoppressori o coinvolti nella riparazione del DNA (es. sindrome di Lynch) o varianti metaboliche lente nell’acetilazione dei cancerogeni (genotipo NAT2 lento) possono incrementare la suscettibilità.

2. Presentazione Clinica e Sintomi

La presentazione clinica del tumore della vescica è spesso caratterizzata da sintomi urinari aspecifici, il che impone una diagnosi differenziale accurata rispetto alle patologie benigne (es. cistiti, calcolosi, ipertrofia prostatica).

• Ematuria: È il segno cardine. Classicamente si presenta come ematuria macroscopica (visibile), totale, asintomatica e intermittente (il cosiddetto “sangue nelle urine senza dolore”). L’intermittenza del fenomeno può purtroppo indurre il paziente a sottovalutare il problema. Anche l’ematuria microscopica persistente (microematuria), riscontrata casualmente all’esame delle urine, richiede un approfondimento diagnostico.

• Sintomi irritativi del basso apparato urinario (LUTS): Pollachiuria (aumento della frequenza minzionale), urgenza minzionale e disuria (minzione dolorosa o difficoltosa). Questi sintomi sono più frequenti nelle forme di carcinoma in situ (CIS) o nei tumori infiltranti, a causa dell’irritazione e della ridotta compliance della parete vescicale.

• Sintomi avanzati: Nelle fasi tardive della malattia possono comparire dolore pelvico, dolore osseo (metastasi), edema degli arti inferiori (da compressione linfatica o venosa) o sintomi da insufficienza renale ostruttiva (idronefrosi) se la massa infiltra e ostruisce gli osti ureterali.

3. Iter Diagnostico ed Esami da Eseguire

Il sospetto clinico di neoplasia vescicale deve essere indagato tempestivamente attraverso un percorso diagnostico strutturato:

1. Ecografia dell’apparato urinario: Rappresenta l’esame di primo livello. È un’indagine non invasiva, utile per visualizzare masse vegetanti endovescicali (generalmente superiori a 5 mm) e per valutare l’eventuale presenza di idronefrosi. Richiede una vescica ben distesa.

2. Citologia urinaria su tre campioni: Consiste nella ricerca di cellule neoplastiche esfoliate nelle urine raccolte in tre giorni distinti. Ha un’elevata specificità (prossima al 95%) e un’ottima sensibilità per i tumori ad alto grado e per il carcinoma in situ (CIS), mentre mostra una sensibilità ridotta per i tumori a basso grado.

3. Cistoscopia con eventuale biopsia: È il gold standard diagnostico. Consiste nell’introduzione di uno strumento a fibre ottiche (flessibile o rigido) attraverso l’uretra per visionare direttamente la mucosa vescicale. Permette di mappare le lesioni, valutarne l’aspetto (papillare, sessile, ulcerato) e la sede.

4. Uro-TC (TC addome completo con mezzo di contrasto e fase uro grafica): È fondamentale per lo studio dell’alto apparato urinario (calici, bacinetto renale, ureteri), che può essere sede di sincronicità tumorale, e per la valutazione dell’estensione extravescicale, del coinvolgimento linfonodale e delle metastasi a distanza.

5. Resezione Transuretrale della Vescica (TURB): Ha una duplice valenza, terapeutica e diagnostica. Consiste nell’asportazione endoscopica della lesione vescicale. Il tessuto prelevato è indispensabile per l’esame istologico, che definirà il grading e, soprattutto, il livello di infiltrazione della parete.

4. Stadiazione e Grading istologico

La corretta classificazione del tumore della vescica è il prerequisito fondamentale per stabilire l’approccio terapeutico (conservativo vs. radicale). La patologia si divide macroscopicamente in due grandi categorie basate sull’infiltrazione della tonaca muscolare: tumori non muscolo-infiltranti (NMIBC) e tumori muscolo-infiltranti (MIBC).

Sistema di Stadiazione TNM (AJCC/UICC)

La stadiazione TNM valuta l’estensione del tumore primitivo (T), il coinvolgimento dei linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi a distanza (M).

T – Tumore Primitivo

• Tx: Tumore primitivo non definibile.

• T0: Non evidenza di tumore primitivo.

• Ta: Carcinoma papillare non infiltrante (limitato all’epitelio).

• Tis: Carcinoma in situ (tumore piatto ad alto grado, limitato all’epitelio).

• T1: Il tumore infiltra il tessuto connettivo sottoepiteliale (lamina propria), ma non la tonaca muscolare.

  Nota: Ta, Tis e T1 costituiscono i tumori non muscolo-infiltranti (NMIBC).

• T2: Il tumore infiltra la tonaca muscolare (detrusore).

  • T2a: Infiltrazione della metà interna (muscolare superficiale).

  • T2b: Infiltrazione della metà esterna (muscolare profonda).

• T3: Il tumore infiltra il tessuto perivescicale.

  • T3a: Infiltrazione microscopicamente evidente.

  • T3b: Infiltrazione macroscopicamente evidente (massa extravescicale).

• T4: Il tumore infiltra le strutture adiacenti.

  • T4a: Infiltrazione di prostata, utero o vagina.

  • T4b: Infiltrazione della parete pelvica o della parete addominale.

N – Linfonodi Regionali (Linfonodi della pelvi vera, sotto la biforcazione delle arterie iliache comuni)

• Nx: Linfonodi regionali non valutabili.

• N0: Non metastasi nei linfonodi regionali.

• N1: Metastasi in un singolo linfonodo della pelvi vera (ipogastrico, otturatorio, iliaco esterno o presacrale).

• N2: Metastasi in linfonodi multipli della pelvi vera.

• N3: Metastasi nei linfonodi iliaci comuni.

M – Metastasi a Distanza

• M0: Non metastasi a distanza.

• M1: Metastasi a distanza presenti.

  • M1a: Limitata ai linfonodi non regionali (es. aortici, sovraclaveari).

  • M1b: Altre metastasi a distanza (organi solidi come polmone, fegato, osso).

Grading Istologico

Il grading definisce il grado di anaplasia cellulare, ovvero quanto le cellule tumorali differiscono da quelle normali, e riflette l’aggressività biologica della neoplasia.

Attualmente coesistono e vengono riportate nei referti anatomopatologici due classificazioni principali: la classificazione WHO 1973 e la più recente classificazione WHO 2004/2016.

Sistema WHO 1973	Sistema WHO 2004/2016	Caratteristiche Biologiche
PUNLMP	PUNLMP (Neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale di malignità)	Lesione papillare con ispessimento cellulare ma minima atipia. Ottima prognosi, bassissimo rischio di progressione.
Grado 1 (G1)	Basso Grado (Low Grade)	Cellule ben differenziate, architettura conservata, rare mitosi. Basso rischio di progressione a forma infiltrante, ma frequenti recidive locali.
Grado 2 (G2)	Diviso tra Basso e Alto Grado	Grado intermedio. Presenta anomalie architetturali e citologiche moderate.
Grado 3 (G3)	Alto Grado (High Grade)	Cellule marcatamente indifferenziate, marcato pleomorfismo nucleare, numerose mitosi atipiche. Elevato rischio di progressione e infiltrazione.

Il Carcinoma in Situ (Tis), pur essendo una lesione piatta e confinata all’epitelio, è per definizione sempre considerata una neoplasia ad alto grado a causa dell’estrema atipia cellulare e del comportamento biologico fortemente aggressivo.