Tumore del rene

Il tumore del rene origina dal parenchima renale, nello specifico dall’epitelio dei tubuli che compongono il nefrone. Il tipo istologico più frequente (circa l’85-90% dei casi) è il carcinoma a cellule chiare (RCC), seguito dal carcinoma papillare e dal carcinoma cromofobo. Restano esclusi da questa trattazione i tumori che originano dalle vie escretrici (uroteliali).

Presentazione Clinica e Sintomi

Il panorama clinico del carcinoma renale è radicalmente mutato negli ultimi decenni. Oggi, oltre il 50-60% dei casi è completamente asintomatico e viene diagnosticato in modo del tutto casuale (incidentalomi) tramite ecografie o TC eseguite per altri motivi.

I sintomi classici descritti in passato sono oggi un riscontro raro e quasi sempre indicativo di una malattia in stadio avanzato.

  • La Triade Classica (Rara, ≤10% dei casi):

    • Ematuria: Macro o microscopica, tipicamente totale e non dolorosa.

    • Dolore sordo al fianco: O in regione lombare.

    • Massa palpabile: Nell’ipocondrio o al fianco

Al quadro sopra elenencato possono aggiungersi sintomi sistemici aspecifici.

Eziologia e Fattori di Rischio

L’eziologia esatta rimane in gran parte sconosciuta, ma sono identificati chiari fattori di rischio ambientali e genetici.

Fattori di Rischio Acquisiti e Ambientali

  • Fumo di tabacco: Rischio dose-dipendente, responsabile del 20-30% dei casi nell’uomo.

  • Obesità: Correlazione lineare tra l’aumento del BMI e il rischio di RCC, specialmente nelle donne.

  • Ipertensione arteriosa: Rappresenta un fattore di rischio indipendente.

  • Insufficienza renale cronica (IRC): I pazienti in dialisi o con rene policistico acquisito presentano un rischio significativamente aumentato, spesso con forme multicentriche e bilaterali.

Fattori Genetici ed Ereditari (3-5% dei casi)

  • Sindrome di Von Hippel-Lindau (VHL): Mutazione del gene VHL (3p25). Predispone al carcinoma a cellule chiare, spesso bilaterale e multifocale.

  • Carcinoma Papillare Ereditario (HPRC): Associato a mutazioni dell’oncogene MET.

  • Sindrome di Birt-Hogg-Dubé (BHD): Mutazione del gene FLCN, associata a carcinomi prevalentemente cromofobi.

Iter Diagnostico e Stadiazione

La diagnosi si basa sulla diagnostica per immagini per la caratterizzazione della massa e la pianificazione chirurgica.

1. Esami Strumentali

  • Ecografia Addominale: Spesso il primo esame incidentale che riscontra la massa.

  • TC Addome completo con e senza mezzo di contrasto (Gold Standard): Valuta le caratteristiche della massa, il grado di enhancement, i rapporti anatomici e l’eventuale estensione neoplastica (trombo) che si può in rari casi generare nella vena renale o nella vena cava.

  • Risonanza Magnetica (RM): Indicata in caso di insufficienza renale, allergia al mezzo di contrasto iodato o per definire meglio l’estensione del trombo cavale.

  • TC Torace: Indispensabile per completare la stadiazione sistemica (il polmone è la sede più frequente di metastasi).

2. Ruolo della Biopsia Renale

Non viene eseguita di routine se la massa ha caratteristiche radiologiche nettamente maligne ed è candidata a chirurgia. È indicata in caso di:

  • Sospetto di metastasi da altro tumore primitivo o linfoma.

  • Prima di trattamenti ablativi (radiofrequenze, crioablazione).

  • Caratterizzazione di piccole masse renali (<4 cm) in pazienti fragili candidati a sorveglianza attiva.

Stadiazione e Fattori Prognostici

Classificazione TNM (AJCC/UICC VIII Edizione)

Categoria T Definizione Anatomica
T1

Tumore limitato al rene, ≤7 cm.

• T1a: Tumore ≤4.

• T1b: Tumore >4 cm ma ≤7 cm
T2

Tumore limitato al rene, >7 cm.

• T2a: Tumore >7 cm ma ≤10 cm

• T2b: Tumore >10 cm
T3

Estensione nelle vene principali o nel grasso perinefritico/seno renale, ma non oltre la fascia di Gerota.

• T3a: Invasione della vena renale, del grasso perirenale o del seno renale.

• T3b: Trombo tumorale nella vena cava sotto-diaframmatica.

• T3c: Trombo neoplastico sopra il diaframma o invasione della parete cavale.
T4 Il tumore invade oltre la fascia di Gerota (inclusa l’estensione nella ghiandola surrenale omolaterale).

  • Linfonodi Regionali (N): N0 (Nessuna metastasi), N1 (Metastasi nei linfonodi regionali).

  • Metastasi a Distanza (M): M0 (Assenti), M1 (Presenti; polmone, osso, fegato, encefalo).

Il Grading Istologico: Sistema ISUP / WHO

Sostituisce il vecchio sistema di Fuhrman ed è basato sulla prominenza nucleolare (per il carcinoma a cellule chiare e papillare):

  • Grado 1: Nucleoli invisibili o piccoli a un ingrandimento di 400x.

  • Grado 2: Nucleoli visibili e prominenti a 400x, ma non a 100x.

  • Grado 3: Nucleoli nettamente visibili e prominenti a basso ingrandimento (100x).

  • Grado 4: Marcato pleomorfismo nucleare, cellule giganti tumorali e/o presenza di differenziazione sarcomatoide o rabdoide (che definisce di per sé l’alto grado e indica una prognosi sfavorevole).