Enucleomorcellazione endoscopica di adenoma prostatico con laser ad Holmio (HOLEP)

PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA E PROTOCOLLO FARMACOLOGICO

Inquadramento Diagnostico e Valutazione Generale

Prima di sottoporsi all’intervento di HoLEP, il paziente segue un preciso iter di screening pre-operatorio volto ad accertare l’idoneità clinica alla procedura. Questi accertamenti possono essere eseguiti in regime ambulatoriale prima del ricovero oppure direttamente al momento dell’ingresso in reparto. Il protocollo standard prevede:

  • Esami di laboratorio: Analisi ematiche complete per valutare i parametri biochimici e l’assetto coagulativo.

  • Elettrocardiogramma (ECG): Monitoraggio della funzionalità cardiaca basale.

  • Visita anestesiologica: Il momento cardine in cui viene accertata l’idoneità formale , valutata la necessità di ulteriori approfondimenti specialistici (es. cardiologo, neurologo) e concordata l’eventuale modifica o sospensione delle terapie croniche.

Rischio Trasfusionale 

Uno dei grandi vantaggi della chirurgia laser della prostata è la drastica riduzione del sanguinamento intra-operatorio, che rende la necessità di trasfusioni di sangue un evento estremamente raro. Nell’esperienza del San Raffaele, il tasso di emotrasfusione si attesta su livelli minimi, pari a circa l’1-2% dei casi. Per questo motivo, non viene richiesta preventivamente la disponibilità di sacche di sangue. Tuttavia, per motivi di massima sicurezza, prima dell’intervento viene eseguito un semplice prelievo ematico denominato test “Type and Screen”, che permette l’eventuale compatibilizzazione rapida di sacche di sangue in caso di emergenza.

Gestione di Antiaggreganti e Anticoagulanti

La gestione dei farmaci che fluidificano il sangue è un aspetto critico. Al momento del contatto con l’Ufficio Ricoveri, il paziente deve obbligatoriamente segnalare l’assunzione di qualsiasi terapia ad azione antiaggregante o anticoagulante. La sospensione o la sostituzione di questi farmaci deve avvenire esclusivamente sotto la guida dell’anestesista o del medico curante.

  • Anticoagulanti orali: Farmaci come Coumadin®, Sintrom®, Pradaxa®, Eliquis®, Xarelto®, Lixiana® richiedono una gestione attenta. In casi determinati è necessario sostituire la terapia per os con un’eparina a basso peso molecolare da somministrare sotto cute. L’indicazione esatta viene posta dall’anestesista, dallo specialista della coagulazione dell’Ospedale o dal Centro TAO di riferimento.

  • Antiaggreganti: Per farmaci quali Aspirinetta®, Cardioaspirina®, Ascriptin®, Ibustrin®, Persantin®, Brilique®, Plavix®, Ticlopidina®, Tiklid®, Pletal®, Duoplavin®, Aggrenox® , l’anestesista indicherà il comportamento corretto da tenere, integrando eventualmente il parere di altri specialisti di riferimento (cardiologo, chirurgo vascolare, neurologo, aritmologo).

Sospensione della Metformina (Diabete Tipo 2)

I pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 in trattamento con farmaci contenenti il principio attivo Metformina devono prestare la massima attenzione. L’assunzione di tali farmaci (es. Competact®, Efficib®, Eucreas®, Glibomet®, Glucophage®, Janumet®, Jentadueto®, Metforal®, Metfonorm®, Xigduo®, Synjardi®, tra i molti indicati) deve essere tassativamente segnalata all’ufficio ricoveri.

Nota Critica sulla Sicurezza: Il paziente deve sospendere i farmaci contenenti Metformina almeno 48 ore prima dell’inizio dell’intervento chirurgico. La mancata segnalazione e interruzione nei tempi previsti comporterà l’inevitabile rinvio dell’intervento, con una perdita di tempo prezioso per la salute.

INDICAZIONI PRE-OPERATORIE E TECNICHE ANESTESIOLOGICHE

Preparazione Immediata e Digiuno

Il giorno precedente l’intervento è possibile condurre una vita normale, alimentandosi come di consueto fino a sera, senza eccedere. Per quanto riguarda i liquidi chiari (acqua, thè o camomilla), è consentito bere fino alle ore 2:00 della notte antecedente l’operazione. Per l’assunzione delle terapie croniche la mattina stessa, il paziente dovrà attenersi scrupolosamente alle istruzioni già fornite dall’anestesista durante la visita pre-operatoria.

Scelta del Regime Anestesiologico

L’anestesia di prima scelta per l’intervento HoLEP è l’anestesia locoregionale “spinale”, scelta per la sua minima invasività e per il minor impatto sul piano psicofisico generale del paziente. Questa metodica viene spesso accompagnata da una piacevole sedazione intra-operatoria. Inoltre, prima del trasferimento in sala operatoria, l’anestesista può decidere di somministrare farmaci di pre-anestesia utili a ridurre l’ansia, l’agitazione e altri eventi avversi. L’anestesia generale viene presa in considerazione ed eseguita solo qualora sussistano specifiche controindicazioni cliniche all’approccio spinale o nel caso in cui il paziente esprima un esplicito rifiuto nei confronti della metodica locoregionale.

Protocollo Antalgico e Mobilizzazione Precoce

Sia l’anestesia spinale che quella generale prevedono una terapia antidolorifica iniziata in fase intra-operatoria e proseguita nelle prime 24 ore successive all’intervento. Nel caso in cui la copertura di base non risulti completamente soddisfacente, è sempre prevista la possibilità di usufruire di ulteriori farmaci analgesici al bisogno. Grazie a questo approccio, il controllo del dolore post-operatorio risulta ottimale, favorendo un rapido superamento del trauma chirurgico-anestesiologico.

Il perfetto controllo del dolore, unito alla ridotta invasività della tecnica HoLEP, permette un recupero funzionale estremamente rapido:

  • Alimentazione: Il paziente è solitamente in grado di iniziare a bere e ad alimentarsi già poche ore dopo l’intervento.

  • Mobilizzazione: La deambulazione e il movimento vengono incentivati precocemente.

Prevenzione della Tromboembolia

La prevenzione dei fenomeni trombotici e tromboembolici si basa su una strategia sinergica basata su due pilastri:

  1. Il posizionamento, prima dell’inizio dell’intervento, di calze elastiche agli arti inferiori.

  2. La precoce mobilizzazione del paziente. Una volta tornato nel proprio letto di reparto, il paziente non dovrà rimanere immobile: potrà muoversi, girarsi su un fianco o sull’altro e mettersi in posizione semiseduta.

Tutte queste procedure sono volte a garantire una rapida ripresa del benessere fisico e psichico e a minimizzare gli effetti dello stress operatorio.

DETTAGLI DELLA TECNICA CHIRURGICA E DECORSO IN REPARTO

Cenni di Tecnica Chirurgica: Enucleazione e Morcellazione

L’intervento HoLEP viene condotto interamente per via trans-uretrale (senza tagli esterni). Il chirurgo utilizza una fibra laser ad Holmio per eseguire l’asportazione (enucleazione) completa dell’adenoma prostatico. Il tessuto viene isolato in grossi tranci completi che, man mano, vengono sospinti all’interno della vescica.

Successivamente, viene introdotto uno strumento specialistico chiamato morcellatore. Il suo scopo è quello di aspirare e sminuzzare finemente il tessuto prostatico precedentemente enucleato all’interno della vescica, permettendone l’asportazione completa dal corpo. Tutto il tessuto recuperato viene infine inviato in laboratorio per la successiva analisi anatomo-patologica (esame istologico). L’intervento dura solitamente da 40 a 60 minuti, a seconda delle dimensioni dell’adenoma.

 

Figura 1: Visione endoscopica: Linee di incisione durante HoLEP

Figura 2: Enucleazione dell’adenoma prostatico che viene spinto nella vescica

Figura   3:   a)             enucleazione              dei   lobi   prostatici.   b)   morcellazione ed asportazione dell’adenoma prostatico

Figura 4:   immagine della loggia prostatica libera dall’adenoma dopo l’intervento di HoLEP

Variante Anatomica Eccezionale (3% dei casi): Sebbene molto raramente, può accadere che l’adenoma prostatico enucleato sia troppo grosso o troppo duro per essere morcellato per via endoscopica. In questi casi si rende necessario eseguire una piccola incisione sul basso ventre per recuperare il tessuto prostatico. Ciò avviene in circa il 3% dei casi ed al termine della procedura viene posizionato un catetere vescicale.

Gestione del Catetere e Lavaggio Continuo

La minima invasività dell’intervento consente di rimuovere il catetere vescicale dopo sole 24 – 48 ore nella maggior parte dei casi. Durante questo periodo il paziente tipicamente non lamenta particolari disturbi. I fastidi occasionali derivano dalla presenza fisica del catetere e sono caratterizzati da un lieve bruciore al pene, talvolta accompagnato dalla sensazione di un continuo bisogno di urinare. Tali disturbi regrediscono facilmente con la somministrazione degli analgesici già impostati. Nella prima giornata post-operatoria viene eseguito un lavaggio vescicale continuo attraverso il catetere per ridurre al minimo i disturbi e il rischio di ostruzione (che si verifica in circa l’1% dei casi).

Criteri di Dimissione e Regole Territoriali Tassative

Una volta rimosso il catetere vescicale, il paziente viene tenuto in osservazione in reparto per alcune ore per verificare la ripresa spontanea e valida della minzione. In questo intervallo di tempo è necessario bere non più di un bicchiere d’acqua (o liquidi chiari) ogni mezz’ora, garantendo un adeguato e non eccessivo riempimento della vescica. Verificata la corretta ripresa della diuresi spontanea tramite un’ecografia vescicale sovra-pubica, il paziente viene dimesso nell’arco della medesima giornata.

All’atto della dimissione si applicano due regole tassative:

  1. Divieto di guida: Il paziente NON potrà guidare alcun autoveicolo per 7 giorni dalla rimozione del catetere.

  2. Vincolo geografico: È obbligatorio rimanere a Milano per almeno 24 ore dopo la rimozione del catetere, poiché è proprio in questo periodo che si può manifestare l’eventuale incapacità di riprendere la minzione spontaneamente.

Gestione delle Difficoltà Minzionali Precoce

Alla rimozione del catetere possono talvolta insorgere difficoltà alla minzione a causa di coaguli ematici (circa 2% dei casi) o di uno spasmo della muscolatura dell’uretra (circa 5% dei casi). In queste situazioni può rendersi necessario riposizionare il catetere vescicale e mantenerlo in sede per alcuni giorni. Tale rischio è aumentato nei pazienti con un elevato volume prostatico di partenza. I pazienti già portatori di catetere prima dell’intervento a causa di un’ostruzione perdurata per anni potrebbero aver subito una compromissione della funzione della vescica; in questo caso, nel post-operatorio potrebbe rendersi necessaria l’esecuzione di autocateterismi giornalieri per svuotarla completamente.

ESITO ISTOLOGICO, COMPLICANZE E INDICAZIONI COMPORTAMENTALI

L’Esame Istologico Finale

L’esame istologico definitivo del tessuto rimosso diviene usualmente disponibile in circa 30 giorni. Nella quasi totalità dei casi l’esito è compatibile con un quadro di iperplasia prostatica benigna. Solo nel 5% dei casi l’esame può risultare positivo per un tumore della prostata “incidentale”. Si tratta tipicamente di un tumore a basso grado di malignancy che non necessita di trattamenti radicali, ma di essere sorvegliato nel tempo tramite il dosaggio del PSA eseguito 3 mesi dopo l’intervento.

Prospetto delle Possibili Complicanze

L’intervento è associato a complicanze in percentuali estremamente limitate, suddivise per incidenza statistica:

  • Frequenti: Eiaculazione retrograda (100%), in cui il liquido seminale si dirige in vescica durante l’orgasmo, venendo poi espulso con la prima minzione. La sensibilità orgasmica resta inalterata e non comporta necessariamente sterilità assoluta. Segue la sintomatologia disurica (bruciore alla minzione nel primo mese, 59%) , l’incontinenza urinaria da stress transitoria sotto sforzo (fino al 30%, scompare di solito nei primi 3 mesi o fino a un anno nei più anziani) , la lesione temporanea della mucosa vescicale (13%, si rigenera in pochi giorni) , la ritenzione urinaria acuta da spasmo (11%, risolvibile riposizionando il catetere per 24-48 ore) e febbre da infezione urinaria (6.1%, trattata con antibiotici).

  • Rare (1-5%): Sclerosi del collo vescicale (restringimento tardivo, 2.4%) ; sanguinamento con necessità di emotrasfusioni (1-2%) ; disfunzione erettile di nuova insorgenza (<5%, con recupero della funzione di partenza in pochi mesi) ; recidiva di adenoma (1%) ; lesione del meato ureterale (1%).

  • Rarissime (<1%): Perforazione della capsula prostatica o della vescica ; lesione del retto o dello sfintere ; sanguinamento tardivo a 2-3 settimane per distacco di escare (0.5%) ; stenosi dell’uretra (0.8%) ; urosepsi.

Fisioterapia e Riabilitazione Pelvica 

I casi di incontinenza o urgenza subito dopo l’intervento sono spesso dovuti alle vecchie abitudini causate dall’ostruzione (come la spinta addominale). Dopo la chirurgia è fondamentale rieducare la vescica a riempirsi e svuotarsi a intervalli regolari di 2-3 ore senza spingere. Questo percorso di bladder training e allenamento del pavimento pelvico accelera il ritorno alla normale continenza ed è consigliato a tutti i pazienti.

Il trattamento riabilitativo si compone principalmente di:

  1. Educazione minzionale (Bladder Training): Consigli personalizzati sullo stile di vita e l’assunzione di bevande, basati su un diario minzionale di due giorni.

  2. Chinesiterapia pelvica: Esercizi mirati al rinforzo dei muscoli situati tra l’ano e lo scroto (evitando l’inutile contrazione dell’ano) , eventualmente supportati da Biofeedback su monitor per correggere gli errori di esecuzione.

  3. Tecniche specialistiche (ove necessario): Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF) tramite sonde o elettrodi per inibire le contrazioni involontarie della vescica , o la stimolazione del nervo tibiale posteriore (PTNS) per l’incontinenza da urgenza.

Nota: Spesso è sufficiente un solo incontro con un fisioterapista qualificato per apprendere il progetto riabilitativo da eseguire poi autonomamente a domicilio. Nei casi di prostate molto voluminose o sintomi datati, si suggerisce un incontro pre-operatorio (almeno 20 giorni prima) per facilitare l’apprendimento degli esercizi.

Consigli Utili alla Dimissione

  • Idratazione : Le urine possono rimanere rosate o presentare piccoli coaguli per 3-4 settimane. Se accade, l’indicazione principale è bere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno per renderle chiare ed alleviare i sintomi irritativi.

  • Alimentazione e Funzione Intestinale: È fondamentale variare la dieta arricchendola di verdura e frutta (es. kiwi o frutta cotta due volte al giorno) e usare 1 cucchiaio di olio extravergine d’oliva ai pasti per evitare la stipsi. Feci dure e spinte addominali sono potenzialmente nocive per la prostata operata. Se necessario, d’intesa con il medico curante, si possono assumere olio di vaselina o prodotti come Diecierbe (1 compressa la sera). È assolutamente controindicato l’uso di clisteri o perette nel primo mese per non rischiare di danneggiare le pareti del retto, che in questo periodo sono molto sottili. Un consumo moderato di alcolici è accettabile.

  • Limitazioni Fisiche nelle Prime 4 Settimane:

    • Divieto assoluto di guidare autoveicoli per i primi 7 giorni dalla rimozione del catetere.

    • Non avere rapporti sessuali e non utilizzare bicicletta o motorino, poiché queste attività possono favorire il sanguinamento.

    • Evitare sforzi fisici eccessivi, sollevamento di pesi o esercizi intensi (ginnastica, corsa, tennis, golf).

Trascorse le prime 4 settimane post-operatorie, il paziente potrà riprendere in totale sicurezza la propria normale routine quotidia