1. Fase Pre-Operatoria e Accertamenti Diagnostici

Il percorso clinico del paziente ha inizio con una pianificazione rigorosa delle indagini preliminari, volte a mappare lo stato di salute basale e ad accertare la formale idoneità all’intervento.

Gli Accertamenti Clinici di Routine

Il pacchetto di esami comprende valutazioni ematochimiche e strumentali che possono essere eseguite in regime ambulatoriale prima del ricovero o direttamente al momento dell’ingresso in reparto:

• Esami di laboratorio generali (prelievo ematico).

• Elettrocardiogramma (ECG).

• Radiografia del torace (Rx torace).

• Visita Anestesiologica: Fondamentale per accertare l’idoneità clinica, richiedere eventuali approfondimenti specialistici di secondo livello e concordare la gestione, modifica o sospensione delle terapie croniche.

Il Ruolo Critico dell’Urinocoltura Preventiva

A differenza degli altri accertamenti, l’urinocoltura deve essere eseguita TASSATIVAMENTE 2-3 settimane prima dell’intervento previsto. Questo anticipo temporale è un requisito rigido e imprescindibile: in caso di riscontro di batteriuria (presenza di batteri nelle urine), consente all’equipe medica di impostare una terapia antibiotica mirata e una copertura adeguata prima dell’accesso alla sala operatoria. Il paziente ha l’obbligo di comunicare tempestivamente l’esito di questo esame all’Ufficio Ricoveri del Dipartimento e/o all’urologo curante di riferimento per non compromettere la sicurezza della procedura.

2. Management delle Terapie Farmacologiche Croniche

La segnalazione e la corretta gestione dei farmaci assunti correntemente dal paziente a domicilio rappresentano un fattore critico di successo perioperatorio. La mancata comunicazione di queste terapie nei tempi stabiliti può comportare il rinvio forzato dell’intervento, con conseguente perdita di tempo prezioso per la salute del soggetto.

A. Farmaci Anti-aggreganti Piastrinici e Anti-coagulanti

All’atto del contatto con l’Ufficio Ricoveri, è di fondamentale importanza dichiarare l’uso di qualsiasi farmaco che interferisca con l’emostasi. La loro sospensione o rimodulazione deve avvenire esclusivamente sotto la guida del medico curante o dello specialista anestesista:

• Anti-coagulanti orali (es. Coumadin®, Sintrom®, Pradaxa®, Eliquis®, Xarelto®, Lixiana®): Richiedono sempre un’attenta valutazione per la sospensione programmata e la contestuale sostituzione con una terapia “ponte” a base di eparina a basso peso molecolare somministrata sotto cute. Le modalità e il dosaggio vengono stabiliti dall’anestesista o dallo specialista della coagulazione del centro ospedaliero o del Centro TAO di riferimento.

• Anti-aggreganti piastrinici (es. Aspirinetta®, Cardioaspirina®, Ascriptin®, Ibustrin®, Persantin®, Brilique®, Plavix®, Ticlopidina®, Tiklid®, Pletal®, Duoplavin®, Aggrenox®): L’anestesista fornirà le indicazioni specifiche sulla gestione, tenendo conto dell’eventuale parere di altri specialisti (cardiologo, chirurgo vascolare, neurologo, aritmologo) e del fatto che l’intervento di ureterorenoscopia con litotrissia laser è classificato come una procedura a basso rischio di sanguinamento, motivo per cui la terapia antiaggregante non va tassativamente sospesa.

B. Terapia Ipoglicemizzante Orale per il Diabete di Tipo 2

I pazienti diabetici che assumono farmaci orali contenenti il principio attivo Metformina (es. Competact®, Efficib®, Eucreas®, Glibomet®, Glucophage®) devono segnalarne l’uso e sospendere il farmaco 48 ore prima dell’intervento. Questa interruzione deve essere concordata previo consulto con il proprio Medico Curante o con l’anestesista. La mancata sospensione della metformina determina l’impossibilità clinica assoluta a eseguire la procedura chirurgica.

3. Protocollo Anestesiologico e Preparazione Perioperatoria

Gestione del Giorno Precedente l’Intervento

Il giorno antecedente la chirurgia, il paziente può condurre una vita del tutto normale e seguire la propria alimentazione abituale fino alla sera, avendo l’accortezza di non eccedere. Più nello specifico, è consentito l’apporto di liquidi chiari (acqua, tè o camomilla) fino alla mezzanotte del giorno precedente. Per quanto riguarda l’assunzione delle terapie croniche la mattina dell’intervento, il paziente deve attenersi scrupolosamente alle indicazioni personalizzate già fornite dall’anestesista durante la visita pre-operatoria.

L’Anestesia Generale e la Pre-Anestesia

L’intervento di RIRS viene condotto in regime di anestesia generale. Prima del trasferimento in sala operatoria, direttamente all’interno del reparto di degenza, al paziente vengono somministrati i farmaci della pre-anestesia. Questo approccio farmacologico è volto a ridurre lo stato di ansia, consentendo al paziente di raggiungere il blocco operatorio in una condizione di maggiore serenità e tranquillità.

Gestione del Dolore Renale Post-Operatorio

Nelle prime ore successive al risveglio, il paziente può avvertire un dolore localizzato a livello del rene trattato. Questa sintomatologia si manifesta soprattutto in caso di calcoli voluminosi, i quali richiedono una frantumazione prolungata. Per attuare una scomposizione ottimale del calcolo, è infatti necessaria una prolungata distensione idrica delle cavità escretrici renali tramite i liquidi di lavaggio dello strumento. Questo dolore tende a risolversi spontaneamente o, in ogni caso, viene efficacemente controllato e azzerato tramite la somministrazione di un comune farmaco analgesico durante la giornata stessa dell’intervento.

4. Mobilizzazione e Ripresa Funzionale

Grazie alle caratteristiche di minima invasività intrinseche alla tecnica endoscopica, il decorso post-operatorio immediato consente un recupero estremamente rapido delle funzioni fisiche e biologiche:

• Alimentazione e Idratazione: Il paziente è solitamente in grado di iniziare a bere e ad alimentarsi in modo progressivo già a distanza di 6-8 ore dal termine dell’intervento.

• Mobilizzazione Precoce: Il paziente viene attivamente incoraggiato ad alzarsi dal letto già nella serata stessa della procedura o poche ore dopo. Una volta tornato nel proprio letto di reparto, non deve rimanere immobile: può muoversi liberamente, girarsi su un fianco o sull’altro e assumere una posizione semi-seduta.

• Prevenzione Tromboembolica: Nei pazienti clinicamente considerati a rischio, la prevenzione dei fenomeni trombotici e trombo-embolici viene attuata in modo sinergico attraverso il posizionamento di calze elastiche compressive agli arti inferiori prima dell’inizio della procedura e, appunto, tramite la precoce mobilizzazione attiva in reparto.

L’insieme di queste procedure mira a minimizzare gli effetti dello stress operatorio e a garantire una rapida ripresa del benessere psicofisico.

5. Tecnica Chirurgica Endoscopica (RIRS)

I dati statistici e clinici più recenti evidenziano che l’ureterorenoscopia flessibile con litotrissia laser (RIRS) costituisce la tecnica d’elezione e più utilizzata per il trattamento della calcolosi urinaria, rappresentando più del 60% di tutte le procedure urologiche chirurgiche eseguite per questa patologia. Questa evidenza è pienamente validata dalle linee guida della European Association of Urology (EAU), che classificano la RIRS come il trattamento ideale per la totalità dei calcoli ureterali e un’opzione terapeutica al pari della litotrissia extracorporea a onde d’urto (ESWL) per tutti i calcoli renali con dimensioni fino a 2 cm.

L’intervento è interamente endoscopico (eseguito attraverso le vie urinarie naturali, senza alcuna incisione cutanea) e si articola nelle seguenti fasi sequenziali:

1. Uretrocistoscopia Preliminare: Attraverso uno strumento cistoscopio rigido, il chirurgo esplora visivamente il basso apparato urinario (uretra e vescica). Questa fase serve a identificare anomalie anatomiche che potrebbero rendere l’accesso all’uretere particolarmente indaginoso, come la presenza di un terzo lobo prostatico voluminoso o un ostio ureterale puntiforme.

2. Accesso all’Uretere e Filo Guida: Si procede all’incannulamento dell’ostio ureterale inserendo un filo guida in nitinolo del diametro di 1 mm. Sotto costante controllo radioscopico, il filo viene fatto risalire lungo l’uretere fino alle cavità intrarenali. Questo presidio ha l’obiettivo fondamentale di mantenere costantemente pervia e aperta la “strada” d’accesso verso il rene per tutta la durata dell’intervento, fungendo da binario per gli strumenti operativi.

3. Visualizzazione Fluoroscopica dell’Anatomia: Tramite un catetere ureterale temporaneo, viene iniettato un mezzo di contrasto iodato all’interno della via escretrice. Questo permette di visualizzare in tempo reale tramite fluoroscopia l’esatta anatomia e la morfologia dell’intero asse escretore del paziente.

4. Posizionamento della Camicia Ureterale: Se l’anatomia dell’uretere si dimostra compiacente e sufficientemente elastica, viene posizionato un canale protettivo flessibile cavo del diametro di 3-5 mm inserito all’interno dell’uretere, entro il quale viene fatto scorrere lo strumento operativo. Questa camicia svolge funzioni protettive cruciali: garantisce un deflusso idrico costante di urine e liquidi di lavaggio dal rene verso l’esterno, permettendo di mantenere i valori della pressione intrarenale stabilmente bassi durante la litotrissia e riducendo drasticamente il rischio di riassorbimento batterico e di conseguente infezione sistemica. In casi selezionati, possono essere impiegate varianti di camicie o ureteroscopi aspiranti per facilitare l’evacuazione del particolato.

5. Esplorazione con Ureterorenoscopio: Il chirurgo risale lungo la via escretrice con uno strumento del calibro millimetrico di 2-3 mm. A seconda della sede del calcolo, si utilizza uno strumento rigido (se la pietra si trova lungo l’uretere) o uno strumento flessibile (se si deve esplorare l’interno delle cavità renali), il quale consente di raggiungere ed esplorare qualunque recesso renale.

6. Litotrissia Laser Diretta ed Estrazione: Una volta identificata la massa calcolotica, si attiva la frammentazione diretta tramite energia laser (impiegando sistemi a laser ad Olmio:YAG, laser a fibra di Tullio o laser al Tullio:YAG pulsato), tecnologie in grado di polverizzare o frantumare qualunque tipo di calcolo. Al termine della frantumazione, i frammenti residui possono essere estratti attivamente mediante appositi cestelli in nitinolo al fine di rendere il paziente completamente libero da residui (stone-free).

7. Presidi di Drenaggio Finali: Al termine della procedura, vengono posizionati due presidi: uno stent ureterale di tipo Double-J (mantenuto internamente tra rene e vescica) e un catetere vescicale temporaneo. Lo stent Double-J ha il compito fondamentale di garantire il corretto drenaggio dell’urina, prevenendo l’insorgenza di coliche renali post-operatorie dovute all’edema della mucosa e favorendo l’espulsione spontanea di eventuali frammenti microscopici residui.

L’Uretere Non Compiacente: Sospensione dell’Intervento

È di fondamentale importanza sottolineare che in una quota percentuale pari al 7-10% dei pazienti, l’uretere si presenta microscopicamente o macroscopicamente stretto, rigido o non compiacente, impedendo il passaggio sicuro degli strumenti endoscopici operativi. In questa specifica situazione clinica, per evitare lesioni o traumatismi severi alla via escretrice, il chirurgo deve obbligatoriamente sospendere l’intervento della litotrissia e posizionare esclusivamente uno stent Double-J di protezione. Il paziente viene quindi programmato per un secondo tempo chirurgico a distanza di 10-15 giorni. In questo lasso di tempo, la presenza costante dello stent Double-J eserciterà una dilatazione progressiva, passiva e del tutto graduale delle pareti dell’uretere, consentendo in seconda battuta un agevole e sicuro passaggio degli strumenti operativi.

6. Criteri di Dimissione

In prima giornata post-operatoria, l’equipe provvede alla rimozione del catetere vescicale e il paziente può venire dimesso dall’ospedale. Il protocollo del reparto urologico stabilisce rigidamente che il ricovero deve essere limitato al minimo tempo necessario, con l’obiettivo primario di ridurre al massimo il rischio teorico per il paziente di contrarre infezioni nosocomiali ospedaliere correlate all’assistenza.

Tuttavia, dopo l’uscita dal reparto, si applica una restrizione logistica tassativa: il paziente ha l’obbligo di rimanere a Milano per almeno le successive 24 ore. Questo vincolo di sicurezza è dettato dal fatto che le complicanze principali legate alla procedura (rappresentate da coliche renali acute o rialzi febbrili) si manifestano dal punto di vista epidemiologico quasi esclusivamente all’interno della prima finestra temporale post-operatoria immediata, ovvero entro le 24-48 ore dalla dimissione. Rimanere in prossimità della struttura garantisce la possibilità di un accesso immediato e specialistico in caso di necessità.

7. Profilo delle Potenziali Complicanze Perioperatorie

Sebbene l’ureterorenoscopia con litotrissia laser sia considerata una tecnica mininvasiva, essa non è esente da complicanze cliniche, talvolta di natura severa.

A. Complicanze Infettive e Stratificazione del Rischio

Le problematiche infettive rappresentano l’evento avverso di maggior riscontro clinico dopo una RIRS, a causa delle pressioni idriche esercitate all’interno del sistema escretore rene-uretere:

• Febbre Post-Operatoria (12% dei casi): Rappresenta la complicanza più frequente nella casistica del centro. Nella grande maggioranza dei casi, questo evento viene gestito con successo e si risolve rapidamente tramite l’impostazione di un comune ciclo di terapia antibiotica mirata.

• Sepsi Urinaria (3% dei casi): Si configura come un’infezione sistemica grave diffusa a tutto l’organismo. Essa comporta una compromissione temporanea della funzionalità di organi vitali e richiede un prolungamento della degenza ospedaliera per l’impostazione di terapie antibiotiche endovenose e protocolli di supporto intensivi. La casistica del centro riporta un unico evento fatale conseguente a insufficienza multi-organo (MOF), verificatosi in un paziente che presentava un profilo di rischio pre-operatorio estremamente elevato e fragile.

• Mortalità Peri-operatoria: La letteratura scientifica internazionale descrive e documenta diversi casi di mortalità peri-operatoria correlati esclusivamente a complicanze infettive post-RIRS.

Identificazione dei Pazienti ad Alto Rischio Infettivo

Il documento individua precise categorie di pazienti che presentano una predisposizione statistica significativamente maggiore a sviluppare complicanze infettive severe:

1. Soggetti con una storia clinica positiva per infezioni delle vie urinarie ricorrenti.

2. Pazienti defedati, cachettici o in stato di immunodepressione (es. tumori, HIV).

3. Portatori cronici di presidi o derivazioni urologiche posizionate a lungo tempo, come cateteri vescicali a dimora, stent ureterali o tubi di nefrostomia percutanea.

4. Pazienti affetti da calcolosi infetta.

Prevenzione del Rischio Infettivo

Al fine di abbattere e ridurre al minimo l’occorrenza di eventi settici, il centro urologico applica tre specifici accorgimenti preventivi standardizzati:

• Esecuzione sistematica dell’urinocoltura pre-operatoria con l’avvio di una terapia antibiotica mirata sul filone batterico isolato, associata alla somministrazione di una profilassi antibiotica standard prima dell’inizio dell’intervento.

• Pianificazione della sostituzione preventiva di tutti i presidi urologici (cateteri, stent o nefrostomie) che si trovino in sede da molto tempo, prima di procedere all’atto chirurgico della litotrissia.

• Contenimento rigoroso della durata complessiva dei tempi operatori e obbligo di lavorare mantenendo costantemente una bassa pressione di irrigazione idrica all’interno del rene durante tutta la fase di litotrissia laser.

B. Altre Complicanze Maggiori e Minori

• Complicanze Strutturali Maggiori (Riportate in Letteratura): La letteratura internazionale descrive la possibilità di complicanze anatomiche severe, quali lo sviluppo di un ematoma renale sub-capsulare (0.4% dei casi) o la disconnessione traumatica dell’uretere (0.9% dei casi). Il documento evidenzia che, all’interno della casistica del centro, ad oggi, l’evento della disconnessione ureterale non si è mai verificato.

• Dolore di Tipo Colico Tardivo (8% – 10% dei casi): Una quota significativa di pazienti riferisce la comparsa di dolori colici fino a 30 giorni successivi all’intervento. Questa sintomatologia è legata al transito spontaneo lungo la via escretrice di piccoli frammenti calcolotici residui prodotti dal laser. Il quadro viene normalmente ben controllato a domicilio tramite l’assunzione regolare di farmaci antidolorifici comuni, quali il paracetamolo, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o i farmaci oppiacei.

• Ostruzione o Infezione dello Stent (2% dei casi): Nel corso dei primi 30 giorni, una piccola percentuale di pazienti richiede un re-intervento urgente mirato alla sostituzione dello stent Double-J, a causa dell’insorgenza di un’infezione del presidio o della sua ostruzione meccanica dovuta all’accumulo di frammenti di pietra.

8. Gestione del Paziente a Domicilio e Segnali d’Allarme

A. Monitoraggio delle Infezioni Urinarie Tardive

Le complicanze infettive possono manifestarsi anche a distanza di giorni o settimane dalle dimissioni, dopo un iniziale periodo di completo benessere post-operatorio. Il paziente deve monitorare la comparsa dei seguenti segni sentinella:

• Bruciore intenso durante o immediatamente dopo l’atto della minzione.

• Urine che si presentano alla vista torbide o che emanano un odore maleodorante.

• Insorgenza di febbre, spesso preceduta da brivido scuotente.

In presenza di questa sintomatologia, è necessario eseguire immediatamente un esame completo delle urine e un’urinocoltura con antibiogramma, interfacciandosi con il proprio Medico di Medicina Generale per l’avvio della terapia antibiotica appropriata e avendo l’obbligo di avvisare sempre l’equipe urologica del centro.

B. Gestione del Sedimento Ematico e dell’Idratazione

La fuoriuscita di piccoli frammenti o di vecchi coaguli formatisi durante le manovre chirurgiche nel rene può determinare la presenza di sedimento o macroematuria. Di conseguenza, le urine possono presentarsi di colore rosso o rosato per un periodo di 7-10 giorni dopo l’intervento, e tale fenomeno può persistere in modo intermittente per l’intero periodo di permanenza dello stent Double-J all’interno dell’apparato.

Per contrastare questo quadro e favorire la rapida chiarificazione del flusso, il paziente deve osservare una regola fondamentale: un’abbondante idratazione quotidiana, bevendo almeno 2 litri di acqua al giorno. L’idratazione è essenziale per favorire il lavaggio meccanico dell’apparato urinario e facilitare l’eliminazione dei frammenti.

Segnale d’allarme immediato: Qualora il paziente sperimenti una difficoltà oggettiva nella fuoriuscita del getto urinario, deve avvisare immediatamente i medici del centro.

9. Linee Guida alla Dimissione 

A. Tollerabilità e Rimozione dello Stent Ureterale (Double-J)

Il paziente viene dimesso con una prescrizione di terapia antidolorifica da assumere al bisogno. Questo supporto è finalizzato a controllare i disturbi tipici indotti dalla presenza fisica dello stent Double-J all’interno delle vie urinarie, presidio che causa un’irritazione locale costante:

• Marcato aumento della frequenza minzionale diurna e notturna.

• Sensazione continua di corpo estraneo all’interno della vescica.

• Dolore lombare tipico che si manifesta al momento della minzione: Questo sintomo è causato dal reflusso di urina dalla vescica verso il rene, che avviene attraverso lo stent a causa della contrazione vescicale.

Lo stent Double-J viene rimosso in regime ambulatoriale, per via cistoscopica, a distanza di 15-20 giorni dall’intervento.

B. Accertamenti Radiologici di Controllo 

A seconda delle specifiche caratteristiche del calcolo iniziale, l’urologo può prescrivere l’esecuzione di un accertamento radiologico di controllo – quali una radiografia dell’addome (Rx addome), un’ecografia o una TAC addome – da effettuarsi prima della rimozione dello stent. Questa diagnostica serve a verificare lo stato stone-free del rene ed escludere la presenza di frammenti residui voluminosi che potrebbero richiedere la pianificazione di un secondo tempo chirurgico endoscopico. I dati statistici della casistica interna evidenziano che l’11% dei pazienti ha richiesto l’esecuzione di un secondo intervento chirurgico per ottenere una pulizia completa del rene.

C. Ripresa delle Attività Fisiche e Lavorative

Dopo la dimissione dall’ospedale, il paziente può riprendere l’attività lavorativa e le comuni attività fisiche quotidiane in modo immediato e con buon senso, senza restrizioni particolari. È necessario tenere in considerazione che lo stent Double-J può causare un fastidio locale per l’intero periodo di permanenza, potendo parzialmente limitare lo svolgimento delle attività quotidiane. La dieta abituale può essere ripresa in modo del tutto graduale e progressivo, associandovi l’obbligo del carico idrico di almeno 2 litri d’acqua.

10. Protocollo di Prevenzione Metabolica delle Recidive

La calcolosi urinaria è una patologia ad alto tasso di recidiva nel tempo; pertanto, il protocollo dell’Ospedale San Raffaele prevede l’avvio di un percorso di prevenzione metabolica personalizzato subito dopo la risoluzione dell’episodio acuto. Questo approccio si basa su tre indagini integrate:

1. Analisi chimica della composizione del calcolo rimosso o espulso.

2. Identificazione e mappatura dei fattori di rischio individuali del soggetto.

3. Valutazione del profilo metabolico globale del paziente: Questa indagine viene condotta prescrivendo l’esecuzione della raccolta delle urine delle 24 ore, un esame che deve essere tassativamente eseguito a una distanza di 6-8 settimane dall’intervento chirurgico.

I dati biochimici ottenuti da questo screening metabolico consentono all’urologo di fornire al paziente consigli mirati per migliorare lo stile di vita e correggere le specifiche abitudini alimentari errate che favoriscono la precipitazione e l’accumulo delle sostanze chimiche responsabili della formazione dei calcoli stessi. Per il monitoraggio a lungo termine, si raccomanda di seguire rigorosamente il calendario dei controlli futuri dettagliato all’interno della lettera di dimissione che sarà consegnata.

11. Tabella Riassuntiva dei Parametri Clinici RIRS