1. Preparazione del paziente e indagini preoperatorie
Il percorso diagnostico e valutativo del paziente avviene in regime ambulatoriale prima del ricovero o all’ingresso nel reparto:
Esami ematochimici e strumentali: Prelievo del sangue, elettrocardiogramma (ECG) e radiografia del torace (Rx torace).
Urinocoltura (tassativa): Deve essere eseguita obbligatoriamente 2-3 settimane prima dell’intervento. Questa tempistica è rigida per consentire l’impostazione di una terapia antibiotica mirata qualora venissero rilevati batteri nelle urine. Il paziente deve comunicare il risultato all’urologo o all’ufficio ricoveri.
Valutazione anestesiologica: Finalizzata a stabilire l’idoneità clinica, richiedere eventuali visite di altri specialisti e pianificare la gestione dei farmaci assunti in cronico.
2. Gestione della terapia cronica
La mancata o tardiva segnalazione delle terapie domiciliari può causare il rinvio dell’intervento:
Antiaggreganti e Anticoagulanti: Farmaci come Aspirinetta®, Cardioaspirina®, Ascriptin®, Ibustrin®, Persantin®, Brilique®, Plavix®, Ticlopidina®, Tiklid®, Pletal®, Duoplavin®, Aggrenox®, Coumadin®, Sintrom®, Pradaxa®, Eliquis®, Xarelto® vanno comunicati subito.
La terapia anticoagulante orale richiede la sostituzione con eparina a basso peso molecolare sottocute secondo le indicazioni dell’anestesista o del Centro TAO.
Se esistono indicazioni assolute a proseguire la terapia antiaggregante, l’anestesista indicherà come comportarsi (anche previo parere specialistico di cardiologi, neurologi, ecc.). Viene specificato che nei pazienti che non sospendono gli antiaggreganti, l’intervento di nefrolitotrissia percutanea presenta un più elevato rischio di sanguinamento.
Metformina: Gli ipoglicemizzanti orali che la contengono (Competact®, Efficib®, Eucreas®, Glibomet®, Glucophage®) devono essere tassativamente sospesi 48 ore prima della procedura, previo consulto medico. In caso contrario, l’intervento non potrà essere eseguito.
3. Protocollo perioperatorio e anestesia
Il giorno prima: Alimentazione normale senza eccessi fino alla sera; stop a cibi solidi ma possibilità di bere acqua, tè o camomilla fino alla mezzanotte.
Anestesia e dolore post-operatorio: L’operazione richiede l’anestesia generale, preceduta dalla preanestesia in reparto per ridurre lo stress del paziente. Nelle prime ore successive è comune il dolore al rene, trattato con analgesici che potrebbero essere necessari al bisogno per un paio di giorni.
Ripresa e prevenzione della trombosi: Il paziente ricomincia a bere, alimentarsi e muoversi già 6-8 ore dopo l’intervento. La prevenzione trombo-embolica prevede l’uso di calze elastiche agli arti inferiori prima di iniziare e la mobilizzazione precoce a letto (il paziente può muoversi e mettersi semi-seduto).
IL PAZIENTE CANDIDATO IDEALE ALLA NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA
Pazienti con calcolosi renale voluminosa e complessa: Soggetti nei quali un puro approccio endoscopico per via retrograda (come la RIRS) non sarebbe in grado di garantire un risultato soddisfacente in termini di bonifica e rimozione completa della massa del calcolo.
Pazienti con calcoli di dimensioni superiori a 2 cm: Limite dimensionale stabilito e raccomandato dalle linee guida europee per considerare questo specifico trattamento.
Pazienti con calcoli nel calice inferiore superiori a 1.5 cm: Ulteriore indicazione specifica delle linee guida europee basata sulla combinazione tra localizzazione anatomica sfavorevole e dimensione della massa litiasica.
Pazienti che presentano condizioni che impediscono l’accesso per via retrograda: Rappresenta l’intervento di scelta assoluta per tutti i casi in cui la risalita dall’apparato urinario inferiore sia preclusa da impedimenti o malformazioni, tra cui:
Presenza di stenosi dell’uretere.
Diagnosi di sindrome del giunto pielo-ureterale.
Presenza di altre anomalie anatomiche restrittive.
4. Dettagli di tecnica chirurgica
La procedura crea un accesso diretto alle cavità intrarenali tramite una puntura cutanea che attraversa il parenchima renale. Le fasi comprendono:
Posizionamento e puntura: In passato eseguita esclusivamente in posizione prona tramite catetere ureterale retrogrado, mezzo di contrasto e guida combinata ecografica/fluoroscopica per pungere solitamente un calice posteriore del polo inferiore. Oggi la tecnica è implementata posizionando il paziente in posizione supina, consentendo un approccio simultaneo combinato per via retrograda con ureterorenoscopio flessibile, rendendo l’accesso e la creazione del tramite più sicuri sotto visione diretta.
Dilatazione del tramite: Il canale cutaneo viene dilatato fino a un massimo di circa 1 cm di diametro. Ciò può avvenire tramite dilatatori rigidi/semirigidi progressivi su filo guida, oppure tramite un palloncino a gonfiaggio progressivo (tecnica meno traumatica ma meno efficace in caso di cicatrici o fibrosi perirenali).
Variante Mini-PNL: Utilizza strumenti molto piccoli operando attraverso un tramite ridotto (3-5 mm). Limita il rischio di sanguinamento e complicanze con tassi di successo sovrapponibili, a fronte di una durata chirurgica maggiore.
Litotrissia intracorporea ed estrazione: Introdotti il nefroscopio (rigido o flessibile per raggiungere i calici minori) e le sonde di litotrissia:
Balistica: Frammentazione tramite movimento a stantuffo di un pistone.
Ultrasonica: Sfrutta onde d’urto da cristallo piezoelettrico e possiede un sistema di suzione per aspirare i piccoli detriti.
Sonde di ultima generazione: Combinano entrambe le fonti di energia (balistica e ultrasonica) per ottimizzare i vantaggi dei singoli strumenti.
Laser: Olmio:YAG o fibra di tullio, usati prevalentemente con lo strumento flessibile nei calici non accessibili con lo strumento rigido. È possibile estrarre i frammenti più grandi (fino a 1 cm) con pinze e cestelli.
Drenaggio finale: Al termine della procedura vengono posizionati una nefrostomia percutanea e un catetere ureterale tipo Double-J.
5. Decorso in reparto, dimissione e complicanze
Il ricovero standard prevede una durata complessiva di 3 giorni:
Rimozione dei presidi: In prima giornata post-operatoria si chiude la nefrostomia. Se non insorgono febbre o dolore, la nefrostomia viene rimossa il giorno successivo (in seconda giornata). Il giorno dopo (terza giornata) si rimuove il catetere vescicale e si dimette il paziente. Se la chiusura della nefrostomia evoca dolore o febbre (segno di malfunzionamento dello stent nel drenare l’urina), la via viene riaperta e la degenza si prolunga di qualche giorno.
Permanenza a Milano: Obbligo di restare in città per almeno 24 ore dopo la dimissione per gestire l’eventuale insorgenza di complicanze acute immediate.
Quadro delle complicanze (dati di letteratura e casistica):
Febbre (10.8%): Complicanza più comune; può verificarsi anche con urinocoltura negativa poiché i calcoli stessi ospitano internamente colonie batteriche.
Sanguinamento post-operatorio: Spesso visibile come sangue rosso vivo dalla nefrostomia. Si tratta inizialmente chiudendo la nefrostomia per indurre un tamponamento da compressione interna. Se insufficiente, si esegue una TAC addome con contrasto per individuare il vaso e si procede all’embolizzazione super-selettiva per via endovascolare con sostanze emostatiche. La necessità di trasfusioni è stimata al 7%, mentre l’embolizzazione è necessaria nello 0.4% dei casi.
Infezioni sistemiche (Sepsi): Colpiscono tra lo 0.3% e il 4.7% dei casi. Il centro segnala nella propria casistica un caso grave che ha richiesto il ricovero prolungato in terapia intensiva. Mantenere basse pressioni di irrigazione riduce questo rischio.
Altre complicanze e mortalità: Lesioni pleuriche (1.5%), lesione di organi adiacenti come colon, fegato o milza (0.4%), e mortalità peri-operatoria (0.05%).
6. Raccomandazioni e decorsi post-dimissione
Scenari tipici a domicilio:
Infezioni urinarie tardive: Possono insorgere dopo giorni o settimane con bruciori dopo la minzione, urine torbide/maleodoranti, febbre o brividi. Richiedono esame urine completo, urinocoltura con antibiogramma, terapia antibiotica prescritta dal medico curante e segnalazione al reparto urologico.
Sedimento ed ematuria: Urine rosse o rosate per 7-10 giorni o per tutto il periodo dello stent a causa della fuoriuscita di detriti/coaguli. Richiede un’idratazione minima di 2 litri d’acqua al giorno. In caso di blocco del getto urinario, avvisare subito.
Gestione dello Stent Double-J: Può provocare pollachiuria, sensazione di corpo estraneo in vescica e dolore lombare durante la minzione per via del reflusso urinario provocato dallo stent. Viene rimosso in ambulatorio dopo 15-20 giorni. Prima della rimozione si esegue un controllo radiologico (Rx, ecografia o TAC addome) per escludere frammenti residui importanti; nella casistica del centro, la necessità di un secondo tempo chirurgico per via retrograda (ureterorenoscopia con litotrissia) si è presentata nel 20% dei casi.
Ripresa delle attività e prevenzione secondaria: Ripresa graduale del lavoro e dell’attività fisica usando il buon senso, considerando possibili indolenzimenti lombari per circa una settimana. La prevenzione delle recidive viene impostata a 6-8 settimane dall’intervento tramite la raccolta delle urine delle 24 ore, associata all’analisi chimica del calcolo e del profilo metabolico, per personalizzare la dieta e lo stile di vita del paziente.