1. Preparazione del paziente all’intervento e indagini preliminari
Prima di sottoporsi all’intervento di ureterorenoscopia con litotrissia laser, il paziente deve essere valutato attraverso una serie accurata di indagini diagnostiche svolte in regime ambulatoriale (prima del ricovero) o al momento dell’ingresso in reparto:
Esami di laboratorio: Comprendono i prelievi del sangue e l’urinocoltura.
Urinocoltura (tempistiche tassative): Deve essere eseguita obbligatoriamente 2-3 settimane prima della data prevista per l’intervento. Questo anticipo è fondamentale per attuare una copertura antibiotica mirata qualora venissero riscontrati batteri nelle urine. Il paziente ha il dovere di comunicarne tempestivamente l’esito all’ufficio ricoveri o all’urologo di riferimento.
Accertamenti cardiologici e polmonari: Elettrocardiogramma (ECG) e radiografia del torace (Rx torace).
Visita anestesiologica: Serve ad accertare l’idoneità clinica del paziente, concordare modifiche o sospensioni delle terapie croniche e, se necessario, richiedere ulteriori approfondimenti specialistici.
2. Gestione dei farmaci in cronico: antiaggreganti, anticoagulanti e metformina
È di vitale importanza segnalare all’ufficio ricoveri l’assunzione di specifiche terapie farmacologiche per evitare il rinvio dell’intervento:
Farmaci antiaggreganti e anticoagulanti: Prodotti come Aspirinetta®, Cardioaspirina®, Plavix®, Coumadin®, Sintrom®, Eliquis®, Xarelto® e altri vanno categoricamente segnalati. La loro sospensione o sostituzione avviene sotto la guida del medico curante, dell’anestesista o del Centro della Coagulazione (Centro TAO).
Gli anticoagulanti orali vengono di norma sostituiti con eparina a basso peso molecolare da iniettare sotto cute.
I farmaci antiaggreganti potrebbero non richiedere la sospensione tassativa, poiché l’ureterorenoscopia con litotrissia laser è considerata una procedura a basso rischio di sanguinamento; la decisione finale spetta comunque all’anestesista, basandosi anche sul parere di cardiologi, neurologi o altri specialisti.
Ipoglicemizzanti contenenti metformina: Farmaci come Competact®, Efficib®, Eucreas®, Glibomet®, Glucophage® devono essere sospesi 48 ore prima dell’intervento, previo consulto medico. La mancata sospensione di tali farmaci rende impossibile l’esecuzione dell’intervento.
3. Protocollo per il giorno dell’intervento
Preparazione il giorno precedente: Il paziente può svolgere una vita normale e alimentarsi come di consueto fino alla sera prima, senza eccedere. È consentito bere acqua, tè o camomilla fino alla mezzanotte precedente.
Fase preoperatoria e anestesia: L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Prima del trasferimento in sala operatoria, in reparto vengono somministrati i farmaci della preanestesia per favorire il rilassamento del paziente.
Sintomatologia post-operatoria immediata: Nelle prime ore successive è comune avvertire dolore al rene, specialmente in caso di calcoli voluminosi che hanno richiesto una distensione prolungata delle cavità escretrici durante la frantumazione laser. Tale dolore si risolve spontaneamente o tramite la somministrazione di analgesici nella giornata stessa.
Ripresa e profilassi anti-embolica: Trattandosi di una tecnica mini-invasiva, il paziente può ricominciare a bere, mangiare e muoversi già 6-8 ore dopo la fine della procedura. Per prevenire fenomeni trombotici ed embolici, prima dell’intervento vengono posizionate calze elastiche agli arti inferiori; una volta a letto, il paziente è incoraggiato a muoversi, girarsi sui fianchi e mettersi semi-seduto.
4. Cenni di tecnica chirurgica (RIRS)
La RIRS (retrograde intrarenal surgery) è la tecnica più utilizzata per il trattamento della calcolosi urinaria (rappresenta oltre il 60% delle procedure). Le linee guida dell’Associazione Europea di Urologia la considerano il trattamento ideale per tutti i calcoli ureterali e, al pari della litotrissia extracorporea (ESWL), per i calcoli renali fino a 2 cm. L’intervento si sviluppa nelle seguenti fasi sequenziali:
Uretrocistoscopia: Valutazione del basso apparato urinario con uno strumento rigido per identificare condizioni ostacolanti (es. terzo lobo prostatico voluminoso o ostio ureterale puntiforme).
Accesso all’uretere: Incannulamento dell’ostio con un filo guida in nitinolo (1 mm di diametro) fatto risalire sotto guida radioscopica fino al rene per mantenere la via aperta.
Fluoroscopia: Iniezione di mezzo di contrasto iodato tramite catetere per visualizzare l’anatomia dell’asse escretore.
Camicia ureterale: Se l’anatomia lo consente, si posiziona questo strumento cavo di 3-5 mm nell’uretere. Garantisce un deflusso costante di urina e liquido di lavaggio, mantenendo basse le pressioni intrarenali e riducendo i rischi di infezione e riassorbimento. Può essere dotata di aspirazione.
Ureterorenoscopia e litotrissia laser: Si risale con uno strumento di 2-3 mm (rigido per l’uretere, flessibile monouso/riutilizzabile per il rene). Una volta individuato il calcolo, lo si frammenta con laser (olmio:YAG, a fibra di tullio o al tullio:YAG pulsato). I frammenti vengono estratti con appositi cestelli o tramite sistemi di aspirazione per rendere il paziente stone-free.
Drenaggio finale: Posizionamento di uno stent ureterale tipo Double-J (per favorire il drenaggio delle urine, evitare coliche e aiutare l’espulsione dei residui) e di un catetere vescicale.
Nota sulla sospensione intraoperatoria: Nel 7-10% dei casi l’uretere è troppo stretto per il passaggio degli strumenti. In questa situazione l’intervento viene interrotto, si posiziona temporaneamente lo stent Double-J e si riprogramma la procedura dopo 10-15 giorni, tempo necessario affinché lo stent provochi una dilatazione graduale dell’uretere.
5. Degenza, Dimissione, e complicanze post-operatorie
Il catetere vescicale viene rimosso in prima giornata post-operatoria, consentendo la dimissione del paziente. Il ricovero è limitato al minimo indispensabile per abbattere il rischio di infezioni ospedaliere, ma sussiste l’obbligo di rimanere a Milano per almeno 24 ore dopo la dimissione, dato che le complicanze principali insorgono solitamente nelle prime 24-48 ore.
Casistica delle complicanze:
Febbre: Riscontrata nel 12% dei pazienti della casistica interna, generalmente risolvibile con un ciclo di antibiotici.
Sepsi: Si verifica nel 3% dei casi; è un’infezione diffusa a tutto l’organismo che richiede un ricovero prolungato a causa della temporanea compromissione di organi vitali. Nella casistica è riportato un unico decesso per insufficienza multi-organo in un paziente ad alto rischio preoperatorio.
Fattori di rischio per complicanze infettive: Infezioni urinarie ricorrenti, pazienti immunodepressi o defedati (tumori, HIV), portatori cronici di catetere, stent o nefrostomia, e calcoli infetti.
Strategie di prevenzione del rischio infettivo: Urinocoltura preoperatoria con eventuale terapia mirata, profilassi antibiotica pre-intervento, sostituzione preventiva dei vecchi presidi urologici in sede da molto tempo, riduzione dei tempi chirurgici e mantenimento di basse pressioni di irrigazione nel rene.
Altre complicanze maggiori (da letteratura): Ematoma renale sub-capsulare (0,4%) e disconnessione dell’uretere (0,9%), eventi mai verificatisi nella casistica interna della struttura.
Dolore colico post-operatorio: Colpisce l’8-10% dei pazienti fino a 30 giorni dall’intervento ed è causato dal passaggio di piccoli frammenti residui. Si controlla con paracetamolo, FANS o oppiacei. Nel 2% dei casi si rende necessaria la sostituzione dello stent entro i primi 30 giorni perché infetto o ostruito.
6. Condizioni comuni che possono verificarsi dopo la dimissione
Il paziente deve essere a conoscenza di due scenari tipici della fase post-operatoria:
Infezioni delle vie urinarie: Possono comparire a distanza di giorni o settimane, manifestandosi con bruciore alla minzione, urine torbide/maleodoranti, febbre o brividi. In questo caso è necessario eseguire un esame urine completo e un’urinocoltura con antibiogramma, contattare il medico curante per una terapia mirata e avvisare sempre il reparto urologico.
Sedimento e sangue nelle urine (Ematuria): Legato alla fuoriuscita di frammenti o coaguli, può causare urine rosse o rosate per 7-10 giorni o per tutta la durata della permanenza dello stent. È fondamentale una idratazione abbondante (almeno 2 litri d’acqua al giorno) per schiarire le urine. Se si riscontrano difficoltà o blocchi nel getto urinario, bisogna avvisare immediatamente la struttura.
7. Gestione post-dimissione: stent Double-J, stile di vita e prevenzione delle recidive
Sintomi legati allo Stent Double-J: La presenza dello stent può causare un aumento della frequenza minzionale, sensazione di corpo estraneo in vescica e dolore lombare durante la minzione (dovuto al reflusso di urina verso il rene). Tali sintomi possono limitare le attività quotidiane, ma il dolore residuo viene gestito con terapia antidolorifica al bisogno.
Rimozione dello stent: Avviene in ambulatorio per via cistoscopica dopo 15-20 giorni. Talvolta, prima della rimozione, vengono richiesti esami radiologici (Rx, ecografia o TAC addome) per verificare la presenza di frammenti voluminosi residui che richiederebbero un secondo tempo chirurgico (evenienza verificatasi nell’11% dei casi della casistica interna).
Alimentazione e Attività fisica: È essenziale consumare almeno 2 litri di acqua al giorno. La dieta abituale può essere ripresa in modo graduale. Le attività lavorative e fisiche possono essere riprese da subito usando il buon senso, tenendo conto dei possibili fastidi causati dallo stent.
Prevenzione delle recidive e Follow-up: Per evitare la formazione di nuovi calcoli, a 6-8 settimane dall’intervento si esegue una raccolta delle urine delle 24 ore. Questo esame permette l’analisi chimica del calcolo, l’identificazione dei fattori di rischio personali e la valutazione del profilo metabolico, dati fondamentali per correggere le abitudini alimentari e lo stile di vita. Per i successivi controlli, si raccomanda la stretta osservanza di quanto riportato nella lettera di dimissione.