Candidati ideali ad intervento di termoablazione di neoplasia renale
L’idoneità del paziente al trattamento di termoablazione viene stabilita seguendo rigidi criteri clinici e radiologici codificati dalle linee guida della European Association of Urology (EAU):
Dimensione e Caratteristiche della Massa (Piccole Masse Renali): Il candidato ideale presenta una lesione renale singola, localizzata e di dimensioni inferiori o uguali a 4 cm (Stadio clinico T1a).
Pazienti Fragili o con Comorbilità: La procedura è fortemente raccomandata per pazienti anziani o con severe patologie concomitanti (cardiovascolari, polmonari o metaboliche) che controindicano un intervento chirurgico standard in anestesia generale prolungata.
Preservazione della Funzione Renale: È indicata in soggetti con insufficienza renale cronica basale, rene unico (anatomico o funzionale) o tumori bilaterali/ereditari (es. sindrome di von Hippel-Lindau), dove la massima preservazione del parenchima sano è cruciale per evitare la dialisi.
Posizione della Lesione: La massa deve essere preferibilmente a sviluppo esofitico (verso l’esterno) o in una posizione facilmente accessibile per via percutanea o laparoscopica, distante dalle strutture sensibili dell’ilo vascolare, dall’uretere e dalle anse intestinali, per azzerare il rischio di lesioni collaterali.
Conferma Istologica: Le linee guida EAU raccomandano l’esecuzione di una biopsia renale percutanea prima o contestualmente alla termoablazione, al fine di caratterizzare l’istotipo e l’aggressività della lesione, escludendo forme benigne (come l’oncocitoma) o guidando il successivo follow-up.
Come avviene la termoablazione renale
La termoablazione renale è una procedura che consiste nell’inserimento di alcune sonde direttamente all’interno della massa tumorale. E’ una procedura eseguita da radiologi interventisti esperti.
Tali sonde sono inserite attraverso la pelle grazie all’uso di appositi aghi, monitorando il loro percorso sotto guida ecografia o TAC. Una volta in posizione vengono utilizzati per generare calore (termoablazione o microonde) o basse temperature (crioablazione) che vanno oltre i livelli tollerabili dalle cellule causando quindi la morte delle cellule tumorali (vedi figura 1).
Figura 1: L’ago viene passato tramite la pelle fino a raggiungere il tumore renale. Una volta raggiunta la massa, vengono posizionati attorno al tumore delle sonde che causano la morte delle cellule tumorali.
Descrizione della procedura
Il paziente può essere sottoposto a termoablazione renale previa esecuzione di biopsia renale. In alcuni casi tale biopsia tumorale viene eseguita in un momento precedente la termoablazione.
La termoablazione può essere eseguita utilizzando energie differenti (radiofrequenze, microonde, crioterapia etc.). Il paziente viene fatto accomodare a pancia in giù sul lettino del macchinario per la TAC e si procede con l’acquisizione delle prime immagini per localizzare la massa tumorale. Successivamente, si identifica, sempre sotto guida TAC o ecografica, la sede cutanea di accesso al nodulo più appropriata. Si pratica quindi una anestesia locale con lidocaina della sede cutanea di accesso e una piccola incisione con bisturi per favorire la successiva penetrazione dell’ago da termoablazione attraverso la cute e il sottocute. Si fa penetrare, attraverso la sede cutanea di ingresso già anestetizzata, l’ago (di diametro pari a circa 2 mm) all’interno del nodulo sotto la guida continua ecografica o della TAC; la punta dell’ago viene posizionata all’interno del nodulo tumorale. Verificato l’esatto posizionamento della punta dell’ago si procederà con la erogazione di onde elettromagnetiche attraverso un generatore di radiofrequenza collegato all’ago.
L’energia verrà trasmessa dalla punta dell’ago al tumore. La diffusione delle onde elettromagnetiche nel tessuto circostante l’ago provoca un calore di circa 70-90 C° che induce necrosi coagulativa del tessuto neoplastico cioè la morte delle cellule maligne. Tale trattamento serve ad eliminare la lesione neoplastica per via percutanea con un ridotto impatto sulle condizioni generali del paziente e del tessuto circostante la lesione.
L’ablazione di un nodulo richiede un tempo medio di circa 5-20 minuti, durante il quale l’ago resta sempre all’interno della lesione, erogando l’energia necessaria a distruggere le cellule tumorali. Dopo la rimozione degli elettrodi si procede ad un’ultima acquisizione di immagini per verificare l’assenza di emorragie. Il tempo totale richiesto per l’intervento dipende naturalmente dalle dimensioni del nodulo (più grande è il nodulo maggiore è il tempo di permanenza dell’ago all’interno della lesione) e dal numero di noduli da ablare (è infatti possibile nel corso di una singola seduta trattare più noduli). Generalmente, considerando la fase di studio della lesione, dell’induzione anestesiologica e della termoablazione la durata totale della procedura è di circa un’ora.
La termoablazione a radiofrequenza è un metodo alternativo all’intervento chirurgico. Come nel caso degli interventi chirurgici, la termoablazione ha effetto solo sulla lesione trattata e non esclude la possibilità che in futuro vi sia una recidiva locale o che compaiano nuove lesioni neoplastiche.
È inoltre fondamentale attenersi scrupolosamente alle indicazioni ricevute dai medici riguardo all’assunzione dei farmaci e all’alimentazione da seguire nei giorni precedenti l’intervento. In genere sono richiesti un digiuno di 8 ore e l’interruzione dell’assunzione di farmaci che possono causare emorragie.
Anestesia
In considerazione delle caratteristiche del paziente, la procedura potrà essere eseguita in anestesia locale con sedazione o in anestesia generale. L’anestesia prevede la somministrazione di sedativi e anestetici locali o generali per alleviare l’ansia e il dolore. La generazione di calore intorno alla punta dell’ago, posta al centro del nodulo, potrà determinare dolore; in questo caso sarà il medico anestesista, presente per tutta la durata della manovra, a somministrare farmaci per evitare qualsiasi forma di algia. Il paziente verrà comunque valutato da un medico anestesista prima dell’esecuzione della procedura.
Durata della Degenza e Decorso Post-Operatorio
Uno dei principali vantaggi della termoablazione rispetto alla chirurgia tradizionale o robotica risiede nella netta riduzione dei tempi di ospedalizzazione e nel rapido recupero funzionale del paziente:
Tempistiche Standard: La degenza media in reparto è estremamente breve, oscillando solitamente tra le 24 e le 48 ore (1-2 notti di ricovero), salvo complicanze. Nei centri ad alta specializzazione, in casi selezionati e per approcci percutanei puri in anestesia locale/sedazione, la procedura può essere gestita anche in regime di Day Hospital con dimissione in serata.
Monitoraggio Immediato: Nelle ore successive al trattamento, il paziente viene monitorato in reparto per escludere le complicanze più comuni, come l’anemizzazione o la formazione di ematomi nella loggia renale (rischio controllato tramite riposo a letto e monitoraggio dei parametri ematochimici).
Rimozione dei Presidi: L’eventuale catetere vescicale, posizionato esclusivamente per monitorare la diuresi durante la procedura, viene rimosso precocemente (spesso a poche ore dal termine o la mattina successiva), consentendo una mobilizzazione immediata.
Dimissione e Convalescenza: All’atto della dimissione viene consegnata la lettera di dimissione con l’indicazione alle terapie domiciliari (profilassi antitrombotica e analgesici al bisogno). Il ritorno alle normali attività quotidiane è rapido, richiedendo solitamente 3-4 settimane di riposo dagli sforzi fisici intensi.
Rischi prevedibili legati all’esecuzione e possibili complicanze:
- Sindrome post-ablazione (febbre, malessere, brividi, dolore addominale, nausea) che si risolve spontaneamente in alcuni giorni (22%)
- Ematuria (presenza di sangue nelle urine) per alcune giorni (20%)
- Chiluria (aumento di torbidità delle urine dovuto alla comunicazione delle alte vie urinarie con dei vasi linfatici) (18%)
- Formazione di un ematoma perirenale che si risolve spontaneamente (9%)
- Lipotimia e crisi vagali (1.4-3%)
- Formazione di un ematoma perirenale che richiede un trattamento attivo (2%)
- Ustioni cutanee (0.8-2%)
- Macroematuria con necessità di cateterizzazione e possibile ritenzione urinaria (2%)
- Pneumotorace (perforazione della pleura con conseguente collasso del polmone nella cavità toracica) (<1%)
- Urosepsi con necessità di ricovero ospedaliero (0.4-1%)
- Perforazione intestinale con conseguente peritonite (<1%)
- Ascesso epatico (<1%)
- Stenosi ureterali (<1%)
- Danni alla parete della colecisti (<1%)
- Danni al sistema nervoso periferico (<1%)
- Emorragie con anemizzazione severa e necessità di emotrasfusioni (<1%)
- Significativa riduzione della funzionalità renale dopo la procedura (<0.5%)
- Mortalità (<0.1%)