La cistectomia radicale robotica

1. Fase Pre-Operatoria e Iter Diagnostico di Pre-Ricovero

Il percorso clinico e organizzativo del paziente ha inizio con il pre-ricovero, giornata dedicata alla valutazione dello stato globale di salute del paziente prima dell’intervento. Il paziente ha l’obbligo di portare con sé tutta la documentazione clinica pregressa in proprio possesso, sia quella strettamente urologica correlata alla patologia vescicale sia quella riguardante eventuali altre comorbilità sistemiche o patologie di pertinenza non urologica. Al momento dell’arrivo, viene consegnato un documento di riepilogo che elenca tutti gli appuntamenti della giornata e le dislocazioni dei vari ambulatori da raggiungere.

Gli Accertamenti Clinici di Routine

Nell’arco di questa sessione diagnostica intensiva, che si svolge preferibilmente in regime ambulatoriale prima del ricovero vero e proprio, il paziente viene sottoposto a una serie di indagini cliniche e strumentali coordinate, finalizzate a stabilire l’idoneità cardiorespiratoria, metabolica e generale all’insulto chirurgico:

• Esami di laboratorio ematochimici e urinari completi: Volti a mappare la funzionalità renale, epatica, l’assetto coagulativo e i parametri metabolici basali.

• Elettrocardiogramma (ECG) e Visita Cardiologica Specialistica: Un passaggio obbligato per la stratificazione del rischio cardiovascolare perioperatorio.

• Visita Urologica: Essenziale per il completamento del quadro clinico locale e la pianificazione della strategia derivativa.

• Visita Anestesiologica: Durante questo colloquio lo specialista anestesista accerta formalmente l’idoneità globale all’intervento, valuta la necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici di secondo livello e concorda con il paziente le modifiche o le sospensioni mirate della terapia farmacologica cronica.

• Radiografia del torace (RX torace): Questo esame viene eseguito di routine a completamento del bilancio cardiorespiratorio, a meno che il paziente non abbia già eseguito in tempi recenti una Tomografia Computerizzata (TAC) toraco-addominale per la stadiazione oncologica.

• Visita Oculistica con esame del Campo Visivo: Questa valutazione specialistica non si applica alla totalità dei pazienti, ma è rigidamente riservata a coloro che sono affetti da condizioni oculari specifiche come grave miopia, glaucoma o che riferiscono un trauma oculare recente. Ciò si rende necessario a causa delle modifiche emodinamiche e della pressione intraoculare indotte dalla prolungata posizione di Trendelenburg utilizzata durante la sessione chirurgica robotica.

Trasfusione di sangue ed emocomponenti

Grazie all’avvento e al consolidamento della chirurgia robotica mininvasiva, la necessità di ricorrere a trasfusioni di sangue si è drasticamente ridotta rispetto all’era della chirurgia open. Di conseguenza, i protocolli moderni dell’Ospedale San Raffaele non prevedono più la richiesta preventiva e lo stoccaggio sistematico di sacche di sangue prima dell’operazione.

All’atto dell’ingresso in reparto, viene semplicemente eseguito un prelievo ematico standard per il test “Type and Screen”. Questo esame consente di determinare il gruppo sanguigno e di rilevare la presenza di anticorpi irregolari, garantendo una compatibilità immunematologica rapidissima qualora si rendesse necessario l’approvvigionamento d’urgenza. L’esperienza clinica del centro dimostra che il ricorso alla terapia trasfusionale durante una cistectomia robotica è un evento infrequente, circoscritto a casi aneddotici di pazienti con quadri ematologici complessi o condizioni sistemiche peculiari.

Tuttavia, qualora si verificassero condizioni emodinamiche particolari – quali un sanguinamento intraoperatorio o post-operatorio clinicamente rilevante, la comparsa improvvisa di un’anemizzazione severa o un deterioramento delle condizioni generali dello stato di salute – la struttura provvede immediatamente a mettere a disposizione sacche di emazie concentrate (globuli rossi) o altri emocomponenti mirati (piastrine, plasma fresco congelato) perfettamente compatibili, che saranno trasfusi esclusivamente previa sottoscrizione del consenso informato da parte del paziente.

Protocolli di Gestione delle Terapie Farmacologiche Croniche

La gestione tempestiva dei farmaci assunti correntemente dal paziente a domicilio è un fattore critico di successo; la mancata segnalazione e la conseguente mancata sospensione di determinate molecole comporta inevitabilmente il rinvio dell’intervento per ragioni di sicurezza.

Farmaci Anti-aggreganti e Anti-coagulanti

Durante il contatto con l’Ufficio Ricoveri del Dipartimento, il paziente deve obbligatoriamente dichiarare l’assunzione di qualsiasi farmaco che modifichi l’emostasi. La sospensione e la contestuale modulazione di queste terapie devono tassativamente seguire le direttive del medico curante, dell’anestesista o dello specialista della coagulazione dell’ospedale o del Centro TAO (Terapia Anticoagulante Orale) di riferimento.

• Anti-coagulanti orali (es. Coumadin®, Sintrom®, Pradaxa®, Eliquis®, Xarelto®): Richiedono quasi sempre una sospensione programmata giorni prima dell’intervento e una contestuale terapia “ponte” mediante la somministrazione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare (EBPM).

• Anti-aggreganti piastrinici (es. Aspirinetta®, Cardioaspirina®, Ascriptin®, Ibustrin®, Persantin®, Brilique®, Plavix®, Ticlopidina®, Tiklid®, Pletal®, Duoplavin®, Aggrenox®): L’anestesista stabilità il timing preciso di sospensione e l’eventuale mantenimento di molecole a basso impatto emorragico, interfacciandosi, a seconda della complessità del paziente, con altre figure specialistiche quali il cardiologo, il chirurgo vascolare, il neurologo o l’aritmologo.

Antidiabetici Orali (Terapia per il Diabete Mellito di Tipo 2)

Una menzione a parte riguarda i pazienti diabetici in terapia con farmaci orali contenenti il principio attivo Metformina (es. Competact®, Efficib®, Eucreas®, Glibomet®, Glucophage®, Glucophage Unidie®, Glubrava®, Janumet®, Jentadueto®, Komboglyze®, Metfonorm®, Metforal®, Metforalmille®, Metformina Mylan®, Slowmet®, Synjardi®, Vokanamet®, Xigduo®, Zuglimet®). Questa classe di farmaci deve essere tassativamente sospesa almeno 48 ore prima dell’inizio dell’intervento chirurgico, per prevenire il rischio di complicanze metaboliche gravi nel perioperatorio.

Valutazione Cardiologica nel Paziente Cronico

La valutazione cardiologica, comprendente l’elettrocardiogramma e la visita specialistica urologica e cardiologica, deve essere eseguita in modo rigoroso all’interno di una finestra temporale ben definita, precisamente nei 30 giorni antecedenti l’atto chirurgico. Qualora il paziente sia già attivamente seguito da uno specialista cardiologo di propria fiducia fuori dalla struttura, è fortemente raccomandato che la rivalutazione venga eseguita dal medesimo professionista per garantire la continuità clinica.

2. L’Ambulatorio Cistectomie: Un Servizio di Preparazione Ad-Hoc

La cistectomia radicale robotica si configura come un intervento ad altissima complessità chirurgica, caratterizzato da un impatto anatomico, funzionale, psicologico e metabolico profondo sulla vita del paziente. Per tale ragione, l’Unità Operativa di Urologia del San Raffaele ha istituito un servizio assistenziale dedicato: “L’Ambulatorio Cistectomie”.

Si tratta di un percorso ambulatoriale completamente gratuito al quale il paziente viene indirizzato prima del ricovero. A differenza degli esami pre-operatori classici (focalizzati sulla diagnostica pura), questo incontro è strutturato per preparare globalmente la persona e il suo nucleo familiare all’intervento.

Obiettivi e Figure Professionali Coinvolte

L’ambulatorio garantisce la presenza di un team multidisciplinare volto a chiarire ogni dubbio relativo all’operazione, al decorso in reparto e alla successiva convalescenza a domicilio. Le aree di intervento principali comprendono:

• Gestione infermieristica specialistica: Grazie alla presenza costante di un infermiere stomista, il paziente e i suoi caregiver ricevono istruzioni pratiche e dimostrazioni visive sulla gestione delle derivazioni urinarie esterne (stomie cutanee), dei cateteri vescicali e dei tutori o cateteri ureterali. L’addestramento precoce riduce l’ansia e accelera l’acquisizione dell’autonomia post-operatoria.

• Informativa chirurgica diretta: Un chirurgo urologo della divisione illustra nel dettaglio la natura dell’intervento, le differenti opzioni ricostruttive, le terapie di supporto post-operatorie e affronta in modo esplicito le potenziali complicanze a breve e a lungo termine, comprese quelle che impattano la continenza urinaria e la sfera sessuale.

• Valutazione psicometrica basale: Al paziente viene richiesto di compilare una serie di questionari validati standardizzati. Questo screening iniziale permette di ottenere una valutazione oggettiva e complessiva dello stato di salute fisica, emotiva e psichica del soggetto prima dell’ingresso in sala operatoria.

Questo stesso ambulatorio non esaurisce la sua funzione nel pre-operatorio, ma si trasforma, dopo la dimissione, nel punto di riferimento clinico e assistenziale primario per il paziente. Qui verranno eseguite le visite di controllo periodiche e il monitoraggio seriale nei mesi e negli anni a seguire.

3. Indicazioni Cliniche alla Cistectomia Radicale

L’indicazione al trattamento chirurgico demolitivo mediante cistectomia radicale viene posta in presenza di neoplasie vescicali che dimostrano un alto rischio di progressione locale e sistemica, oppure in caso di fallimento delle terapie conservative di primo livello. Gli scenari clinici standard codificati comprendono:

1. Invasione della tonaca muscolare (Stadio T2): Quando la neoplasia supera la mucosa e la lamina propria, infiltrando lo strato muscolare detrusoriale, la chirurgia radicale rappresenta lo standard terapeutico consolidato.

2. Malattia estesa ad alto rischio o varianti aggressive: Neoplasie che occupano una superficie vescicale molto ampia, soprattutto se associate a Carcinoma in situ (CIS) diffuso, o tumori che presentano all’esame istologico varianti istologiche ad alta malignità e spiccata propensione alla metastatizzazione precoce, come la variante micropapillare o la variante plasmacitoide.

3. Malattia BCG-unresponsive (Mancata risposta al BCG): Tumori superficiali ad alto rischio che non rispondono o recidivano precocemente dopo i cicli di instillazione endovescicale con il Bacillo di Calmette-Guérin (BCG).

Nota sui trattamenti di seconda linea conservativi: Per i pazienti classificati come BCG-unresponsive che rifiutano l’intervento demolitivo o che presentano controindicazioni cliniche assolute (pazienti non candidabili per severi rischi generali), l’istituto offre la possibilità di accedere a strategie terapeutiche di seconda linea. Queste includono l’utilizzo off-label della combinazione chemioterapica sequenziale gemcitabina-docetaxel, l’applicazione della chemio-ipertermia mediante chemio-elettromodulazione (tecnica EMDA) con mitomicina C, o l’inserimento all’interno di protocolli sperimentali nazionali e internazionali nell’ambito di trial clinici attivi, qualora vi siano i criteri di eleggibilità.

4. Ottimizzazione Preoperatoria del Paziente: Il Programma di Pre-Abilitazione

La preparazione moderna all’intervento di cistectomia radicale non si limita alla diagnostica, ma prevede un processo attivo di rafforzamento delle capacità funzionali e metaboliche dell’organismo, noto come pre-abilitazione. L’obiettivo clinico è incrementare la tolleranza del paziente allo stress chirurgico, un fattore che l’evidenza scientifica ha dimostrato correlare direttamente con una riduzione delle complicanze nel breve periodo e con un recupero funzionale significativamente più rapido. Il programma poggia su tre pilastri interconnessi: la nutrizione clinica, l’esercizio fisico e il supporto psicologico.

Ottimizzazione del Peso Corporeo e Valutazione Nutrizionale

Arrivare in sala operatoria con un peso corporeo il più vicino possibile al peso ideale è un prerequisito fondamentale. Dal punto di vista prettamente chirurgico, il calo ponderale nei soggetti in sovrappeso riduce la presenza di tessuto adiposo viscerale e pelvico, traducendosi in una maggiore facilità tecnica nell’esecuzione dell’isolamento dei tessuti da parte dell’operatore. Questa accuratezza si riflette in modo diretto sui risultati oncologici (rimozione completa del tumore) e funzionali (preservazione delle strutture deputate alla continenza urinaria e all’erezione).

La stratificazione del peso viene eseguita calcolando l’Indice di Massa Corporea (IMC), espresso dalla formula basata sul rapporto tra il peso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza in metri:

Il documento fissa una griglia di riferimento clinica per le categorie di peso:

Ogni qualvolta un paziente presenti un IMC superiore a 24.9 kg/m^2 (soglia del sovrappeso), viene immediatamente attivata una consulenza nutrizionale specialistica preoperatoria per l’impostazione di un piano dietetico controllato. Come regola empirica generale per la chirurgia urologica maggiore, il paziente candidato a cistectomia radicale non dovrebbe presentare un peso in chilogrammi superiore ai centimetri della propria altezza sottratto il valore fisso di 100 (es. per un’altezza di 180 cm, il limite massimo di tolleranza raccomandato è pari a 80 kg.

Supporto Farmacologico alla Perdita di Peso

In casi selezionati di marcato sovrappeso o obesità, e sotto stretto controllo dell’equipe multidisciplinare (composta da urologo, nutrizionista ed eventualmente nefrologo di riferimento), può essere preso in considerazione l’utilizzo terapeutico preoperatorio di farmaci appartenenti alla classe degli agonisti del recettore GLP-1. Queste molecole favoriscono un calo ponderale efficace, ottimizzano il controllo glicemico e migliorano il profilo cardiometabolico generale, incrementando la qualità della vita prima dell’operazione.

Tuttavia, il loro impiego deve essere valutato con estrema prudenza nei pazienti urologici che presentano alterazioni nutrizionali di base o nei quali si prevedano sindromi da malassorbimento nel post-operatorio causate dall’impiego di segmenti intestinali per la ricostruzione urinaria. L’adozione di diete fai-da-te o non controllate da personale medico esperto è tassativamente sconsigliata, in particolar modo nei soggetti affetti da diabete, nefropatie, epatopatie o malattie infiammatorie intestinali.

5. Management Anestesiologico Perioperatorio

L’approccio anestesiologico standard per l’intervento di cistectomia radicale robotica, in analogia a tutte le procedure di alta chirurgia addominale maggiore, prevede obbligatoriamente l’esecuzione di un’anestesia generale.

Fasi e Somministrazioni Farmacologiche nel Perioperatorio

• Pre-anestesia e Profilassi Antibiotica: Prima del trasferimento in sala operatoria, al paziente viene somministrata la profilassi antibiotica endovenosa per abbattere il rischio di infezioni del sito chirurgico e delle vie urinarie. A discrezione dello specialista anestesista, può essere somministrata una pre-anestesia ansiolitica per indurre uno stato di rilassamento. Se richiesto esplicitamente dal paziente per gestire l’ansia pre-operatoria, d’accordo con il medico di guardia del reparto, è possibile assumere un farmaco ansiolitico (es. Tavor 1 mg in compresse) già la sera precedente l’intervento.

• Terapia Antalgica Peridurale (Casi Selezionati): Solo in condizioni cliniche particolari, approfondite e discusse durante la visita pre-operatoria, l’anestesista può proporre il posizionamento di un catetere peridurale per la somministrazione continua di farmaci antalgici. Questa manovra mini-invasiva viene eseguita direttamente in sala operatoria, immediatamente prima dell’induzione dell’anestesia generale.

• Analgesia Preventiva Multimodale: Contestualmente all’induzione anestetica, viene avviata un’infusione endovenosa continua di farmaci gastroprotettori, antiemetici (prevenzione di nausea e vomito post-operatori) e analgesici ad azione preventiva. Questo approccio polifarmacologico combina molecole che agiscono su diverse componenti e vie di trasmissione del dolore, potenziandosi reciprocamente. Tale schema viene prolungato nel post-operatorio per un blocco continuo di 24-48 ore, garantendo un controllo ottimale del dolore e consentendo al paziente di superare rapidamente il trauma chirurgico, che risulta già ridotto dall’assenza di vaste incisioni muscolari tipiche della chirurgia open.

• Gestione dei Dolori Specifici Post-Operatori: Oltre alla dolenzia muscolare e articolare transitoria legata al posizionamento prolungato sul lettino operatorio (risolvibile con mobilizzazione e analgesici standard), nelle prime 24 ore successive all’intervento può manifestarsi un dolore tipico localizzato a livello delle scapole, del collo e delle spalle. Questo fenomeno, del tutto transitorio e privo di sequele semeiologiche negative, è causato dalla risalita e dall’accumulo nei cavi pleurici dell’anidride carbonica (CO2) insufflata nell’addome durante l’intervento per mantenere lo pneumoperitoneo. Si tratta di una manifestazione benigna che va incontro a risoluzione spontanea senza richiedere interventi specifici oltre alla normale terapia antalgica.

• Gestione del Sondino Naso-Gastrico: Grazie alla mini-invasività della tecnica robotica, il sondino naso-gastrico viene posizionato esclusivamente per la durata stretta dell’atto chirurgico e, nella norma, viene rimosso direttamente in sala operatoria prima del risveglio del paziente. Questo evita i forti disagi respiratori e deglutitori legati al mantenimento del presidio in reparto, consentendo al paziente di iniziare a bere e a mobilizzarsi già dalla prima giornata post-operatoria. Il mantenimento del sondino in reparto è confinato a rari casi ad eccezionale complessità intraoperatoria, dove viene conservato fino alla ripresa documentata della canalizzazione intestinale.

• Profilassi Tromboembolica: La prevenzione dei fenomeni trombotici e tromboembolici (trombosi venosa profonda ed embolia polmonare) segue un protocollo rigido. Prevede l’applicazione di calze elastiche compressive agli arti inferiori prima dell’inizio dell’operazione, la mobilizzazione precocissima del paziente in reparto e l’avvio della somministrazione sottocutanea giornaliera di un farmaco anticoagulante (eparina a basso peso molecolare) a partire dalla sera successiva all’intervento. Questa profilassi farmacologica deve essere prolungata a domicilio per una durata complessiva di 20-30 giorni; il personale infermieristico si occupa di addestrare il paziente o i familiari all’esecuzione corretta dell’iniezione sottocutanea prima delle dimissioni.

6. Tecnica Chirurgica Robotica e Fasi Demolitive

L’intervento di cistectomia radicale robotica viene eseguito attraverso un accesso laparoscopico coadiuvato dal sistema robotico DaVinci. La tecnologia robotica offre un ingrandimento visivo tridimensionale (3D) fino a circa 20 volte, conferendo al chirurgo una percezione della profondità di campo preclusa alla laparoscopia classica e consentendo l’identificazione fine dei piani anatomici vascolari e nervosi, riducendo le perdite ematiche e ottimizzando la precisione demolitiva e ricostruttiva.

Tempi Operatori Comuni ed Accessi Addominali

L’atto chirurgico inizia con l’induzione dello pneumoperitoneo, mediante l’insufflazione di anidride carbonica nella cavità addominale per creare lo spazio di manovra necessario agli strumenti. Viene eseguita una prima incisione millimetrica di circa 2 cm in sede sopra-ombelicale per il posizionamento, sotto visione diretta e in modo del tutto atraumatico, del primo trocar robotico attraverso il quale si introduce l’ottica ad alta definizione. Successivamente, vengono posizionati altri 6 trocar operativi nella parete addominale: tipicamente 4 sono dedicati alle braccia del robot gestite dal chirurgo operatore seduto alla console, e 2 sono gestiti dall’assistente sterile presente al tavolo operatorio per le manovre di aspirazione, introduzione punti e trazione dei tessuti 

Fig. 1: Posizionamento dei trocars per intervento di cistectomia radicale robotica

Sequenza Chirurgica nel Paziente di Sesso Maschile

1. Isolamento delle Vescicole Seminali: Il primo tempo operatorio prevede l’incisione del peritoneo parietale posteriore a livello del cavo del Douglas, al di sopra dell’intestino retto, per isolare e liberare le vescicole seminali e i dotti deferenti.

2. Accesso allo Scavo Pelvico: Completato questo isolamento, il chirurgo accede allo spazio pelvico profondo anteriore, dove albergano la vescica e la ghiandola prostatica.

3. Linfoadenectomia Pelvica Bilaterale: Viene eseguita una rimozione estesa e sistematica delle stazioni linfonodali iliache ed otturatorie bilateralmente. Questa manovra è fondamentale sia a fini di stadiazione oncologica micrometastatica, sia a fini terapeutici (la rimozione di linfonodi microscopicamente ammalati migliora la sopravvivenza). La precisione robotica consente linfoadenectomie estremamente estese e accurate lungo i grossi vasi iliaci.

4. Isolamento e Sezione degli Ureteri: Gli ureteri vengono isolati fino al loro ingresso nella parete vescicale e sezionati. I margini di resezione prossimali dei due ureteri vengono immediatamente estratti e inviati al servizio di Anatomia Patologica per un esame istologico intraoperatorio estemporaneo al congelatore. Questo passaggio è cruciale per confermare l’assenza assoluta di cellule neoplastiche o carcinoma in situ a livello del tessuto ureterale terminale; in caso di positività, il chirurgo deve risalire più in alto con la sezione dell’uretere fino a trovare un margine sano.

5. Sezione del Plesso Venoso di Santorini ed Emostasi: Prima di procedere al distacco del blocco vescico-prostatico, si esegue la sezione del plesso venoso dorsale della prostata (plesso di Santorini), seguita da una sutura emostatica a punti passati sotto visione diretta.

6. Disconnessione Uretrale e Rimozione: Si procede all’isolamento e alla sezione trasversale dell’uretra a livello dell’apice prostatico. La vescica e la prostata, completamente liberate, vengono racchiuse all’interno di un apposito sacco contenitore stagno (Endobag) per evitare qualsiasi contaminazione tumorale delle ferite addominali durante la successiva estrazione.

7. Esame Estemporaneo dell’Uretra: Anche sul margine uretrale di sezione può essere eseguito un esame istologico estemporaneo intraoperatorio. Qualora venga documentata un’estensione della neoplasia all’uretra, si rende oncologicamente mandatoria l’asportazione chirurgica dell’intera uretra (uretrectomia totale), una manovra che prolunga l’intervento di circa un’ora e richiede ulteriori incisioni a livello perineale e del glande, escludendo in modo assoluto la possibilità di confezionare una neovescica ortotopica come derivazione.

Sequenza Chirurgica nel Paziente di Sesso Femminile

1. Incisione del Cavo del Douglas: L’intervento inizia con l’incisione del peritoneo posteriore profondo fino all’esposizione e all’isolamento dei fornici vaginali.

2. Linfoadenectomia Pelvica Bilaterale: Condotta con i medesimi criteri di radicalità ed estensione descritti per l’uomo.

3. Isolamento degli Ureteri ed Esame Estemporaneo: Identici protocolli di interruzione uretrale e controllo istologico intraoperatorio immediato dei margini superiori.

4. Exeresi degli Organi Genitali Interni (Tecnica Anterograda): Nella donna la cistectomia radicale standard prevede la rimozione in blocco della vescica, dell’utero, delle ovaie, delle tube di Falloppio (annessi) e di una porzione della parete anteriore della vagina. In pazienti giovani, qualora la localizzazione e lo stadio del tumore lo consentano in totale sicurezza oncologica, può essere discussa e pianificata la preservazione delle ovaie per evitare una menopausa chirurgica precoce.

5. Sezione Uretrale: L’uretra viene sezionata a livello del collo vescicale e il pezzo operatorio viene posizionato nell’Endobag. L’emostasi profonda viene completata meticolosamente mediante l’applicazione di mini-clip in titanio o riassorbibili e mini punti di sutura.

7. Le Opzioni di Derivazione Urinaria Ricostruttiva

Una volta rimosso l’organo vescicale, si rende necessario configurare una nuova modalità per consentire il deflusso e l’eliminazione dell’urina prodotta dai reni. La scelta della derivazione viene discussa approfonditamente nel pre-operatorio e dipende dall’età del paziente, dallo stato di funzionalità renale ed epatica, dalle condizioni generali di salute e dall’estensione locale della malattia oncologica rilevata intraoperatoriamente. Ciascuna opzione presenta specifici profili di beneficio, svantaggio e complicanze tardive. L’intera fase ricostruttiva viene eseguita con tecnica interamente intracorporea robotica, portando la durata complessiva dell’intervento a oscillare tra le 3 e le 6 ore in relazione alla complessità della tecnica adottata e alle varianti anatomiche del soggetto.

A. Neovescica Ileale Ortotopica

Questa derivazione rappresenta l’opzione più complessa ed esteticamente ottimale, in quanto mira a ricostruire un serbatoio urinario interno posizionato nella medesima sede anatomica della vescica originaria, consentendo la minzione per via naturale attraverso l’uretra.

Criteri di Eleggibilità e Tecnica

È indicata in pazienti in ottime condizioni generali di salute, con un’aspettativa di vita significativa, una buona funzionalità renale e nei quali i controlli istologici intraoperatori abbiano escluso categoricamente il coinvolgimento neoplastico dell’uretra e degli ureteri terminali.

Il chirurgo preleva un segmento di circa 40-60 cm di intestino ileale (mantenendo integro il suo peduncolo vascolare mesenterico). La continuità del transito intestinale viene immediatamente ripristinata mediante l’utilizzo di suturatrici meccaniche robotizzate. Il segmento ileale isolato viene inciso longitudinalmente (detubularizzato) per interrompere le onde peristaltiche e riconfigurato tramite suture geometriche fino ad assumere la conformazione di una sacca sferoidale a bassa pressione. I due ureteri vengono abboccati (anastamozzati) alla porzione superiore di questa neovescica, mentre la porzione inferiore viene suturata (anastomizzata) direttamente al moncone dell’uretra residua.

Gestione Funzionale, Rieducazione e Auto-Cateterismo Intermittente

Il paziente deve essere pienamente consapevole che la neovescica non possiede l’innervazione sensitiva e motoria della vescica naturale. Lo stimolo minzionale classico è completamente assente; la sensazione di ripienezza viene avvertita nei primi mesi come un vago senso di distensione addominale o un leggero dolore in sede sovrapubica. Lo svuotamento deve avvenire a intervalli di tempo predeterminati e costanti (inizialmente ogni 2 ore, sia di giorno che di notte) per evitare lo sfiancamento del tessuto intestinale.

La minzione si realizza in posizione seduta, rilassando completamente la muscolatura del pavimento pelvico e applicando una spinta graduale e lenta con i muscoli della parete addominale (torchio addominale) o tramite una leggera compressione manuale sull’ipogastrio; la procedura è più lenta e può richiedere da 3 a 5 minuti per il completamento.

Nei primi mesi dopo l’intervento, a causa della possibile ipercontinenza cicatriziale, del muco o dell’ipotonia del detrusore intestinale, può verificarsi l’impossibilità di svuotare completamente il serbatoio. In questo scenario, il paziente viene attivamente addestrato dal personale infermieristico, già durante il ricovero, a eseguire la manovra di auto-cateterismo intermittente sterile. Questa procedura consiste nell’introdurre delicatamente un piccolo catetere monouso lubrificato in uretra fino alla neovescica per eliminare il residuo urinario. Con il tempo e l’adattamento dell’intestino, la necessità di ricorrere all’auto-cateterismo tende a ridursi o a scomparire nella maggior parte dei soggetti.

B. Ureteroileocutaneostomia secondo Bricker

Rappresenta la tecnica di derivazione urinaria non continente esterna più diffusa, collaudata e standardizzata a livello internazionale.

Tecnica Chirurgica

Il chirurgo isola un segmento breve di intestino ileale, lungo circa 10-15 cm, ripristinando immediatamente la continuità del condotto intestinale a monte. Questo piccolo segmento funge esclusivamente da canale di passaggio (condotto) e non da serbatoio. I due ureteri vengono suturati all’estremità prossimale del condotto ileale, mentre l’estremità distale viene fatta emergere attraverso la parete addominale e suturata alla cute, configurando una stomia esterna (solitamente localizzata a livello del quadrante inferiore destro dell’addome).

Gestione della Stomia Esterna

L’urina prodotta dai reni defluisce in modo continuo e non controllabile attraverso gli ureteri e il condotto ileale verso l’esterno. Viene raccolta all’interno di un apposito sacchetto di plastica urostomico, applicato stabilmente alla cute addominale mediante una placca idrocolloidale adesiva. Il sacchetto è dotato di una valvola di scarico inferiore che consente lo svuotamento periodico nell’arco della giornata. Il dispositivo deve essere sostituito periodicamente secondo le istruzioni fornite dall’infermiere stomista, e sebbene l’impatto iniziale sulla percezione corporea sia significativo, il corretto addestramento consente il mantenimento di un’ottima qualità della vita e lo svolgimento delle normali attività quotidiane.

C. Ureterocutaneostomia (UCS) Mono o Bilaterale

Questa opzione rappresenta la derivazione esterna più semplice e meno invasiva dal punto di vista chirurgico, in quanto esclude completamente il ricorso a resezioni o manipolazioni del tratto intestinale.

Indicazioni e Presenza di Tutori Autostatici

È indicata come soluzione definitiva nei pazienti grandi anziani, con gravi comorbilità sistemiche, ridotta riserva funzionale d’organo o laddove l’intestino non sia utilizzabile a causa di precedenti interventi, aderenze massive o patologie infiammatorie estese, oppure nei casi in cui si debba avviare rapidamente un trattamento radioterapico post-operatorio.

La tecnica consiste nell’abboccare direttamente gli ureteri alla cute addominale. Può essere configurata come UCS bilaterale (due stomie distinte e due sacchetti di raccolta a giorni alterni) o come UCS monolaterale (se la lunghezza di un uretere consente di portarlo sul lato controlaterale per un’unica stomia addominale).

Una caratteristica fondamentale ed eliminatoria di questa derivazione è la necessità intrinseca di mantenere stabilmente posizionato all’interno del lume di ciascun uretere un catetere di svasamento, denominato tutore ureterale autostatico. Il tutore è indispensabile per prevenire il restringimento cicatriziale progressivo (stenosi) della stomia cutanea, che comporterebbe un blocco del flusso urinario con conseguente danno renale. Questi tutori devono essere sostituiti periodicamente per via ambulatoriale ogni 3-6 mesi per tutta la vita del paziente.

8. Il Rischio di Conversione Chirurgica “A Cielo Aperto”

Nonostante l’approccio programmato sia interamente robotico, esistono scenari clinici intraoperatori non prevedibili attraverso la diagnostica per immagini preoperatoria (TAC o RM) che possono costringere l’equipe a convertire l’intervento nella tecnica chirurgica tradizionale open (“a cielo aperto”).

Il fattore di rischio principale è rappresentato dall’anamnesi personale del paziente relativa a precedenti interventi di chirurgia addominale maggiore. La presenza di sindromi aderenziali massive intra-addominali (aderenze tra le anse intestinali e la parete) può rendere estremamente rischioso o tecnicamente impossibile il posizionamento sicuro dei trocar robotici o la creazione di un adeguato spazio di lavoro pneumoperitoneale. In prima battuta si tenta una lisi delle aderenze per via laparoscopica o tramite una mini-laparotomia mirata; qualora lo spazio rimanga insufficiente, la conversione open diventa mandatoria per preservare l’incolumità degli organi interni. Ulteriori indicazioni alla conversione immediata comprendono la comparsa di complicanze vascolari o emorragiche maggiori non dominabili in sicurezza attraverso la strumentazione robotica.

I dati statistici interni della casistica dell’Ospedale San Raffaele evidenziano che meno del 5% degli interventi robotici ha richiesto una conversione a cielo aperto. Nella quasi totalità di questi casi, la scelta è stata guidata dalla necessità di mantenere fede alla programmazione ricostruttiva complessa concordata con il paziente (il confezionamento della neovescica ortotopica). Nei casi in cui la derivazione programmata sia un condotto secondo Bricker o un’ureterocutaneostomia (UCS), il tasso di conversione open scende a valori minimi, attestandosi al di sotto dell’1%.

9. Il Protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

L’assistenza perioperatoria presso l’istituto è interamente standardizzata secondo i criteri internazionali del Protocollo ERAS (Ottimizzazione del Recupero Dopo la Chirurgia), un approccio multimodale e interdisciplinare basato sulle più rigide evidenze scientifiche, volto a sostituire le vecchie pratiche empiriche di reparto. L’obiettivo fondamentale è ridurre lo stress fisiologico, metabolico ed emotivo indotto dall’insulto chirurgico, abbattere il tasso di complicanze mediche e accelerare il ritorno del paziente alle proprie attività quotidiane e alle abitudini dietetiche.

Vantaggi Clinici Dimostrati del Protocollo

L’applicazione sistematica dei parametri ERAS nei pazienti sottoposti a cistectomia radicale robotica ha documentato benefici clinici netti e misurabili:

• Significativa accelerazione dei tempi di ripresa della canalizzazione intestinale ai gas e alle feci.

• Marcata riduzione dei disturbi del sonno durante la degenza.

• Importante abbattimento dei punteggi di dolore post-operatorio percepito.

• Riduzione drastica del tasso di complicanze specifiche come l’ostruzione/ileo intestinale post-operatorio e l’anemizzazione severa.

• Minore interferenza della chirurgia sul funzionamento fisico generale, consentendo un recupero della qualità della vita più rapido sia per il paziente che per i familiari.

• Garante di una dimissione protetta precoce dal reparto, la quale non ha mostrato alcun incremento statistico nel tasso di riammissione o ricovero urgente nei 30 giorni successivi all’uscita dall’ospedale. Una dimissione rapida e sicura offre inoltre il vantaggio sussidiario di consentire un inizio più tempestivo delle terapie oncologiche adiuvanti (chemioterapia o immunoterapia post-operatoria), qualora indicate dall’esame istologico.

10. Gestione Clinica del Decorso Post-Operatorio in Reparto

Il protocollo di gestione in reparto mira alla massima mobilizzazione e alla ripresa precoce delle funzioni organiche, riducendo i tempi di allettamento coatto che aumentano il rischio di complicanze infettive e vascolari.

Programma di Mobilizzazione e Presidi Chirurgici

Il paziente viene fatto alzare attivamente dal letto già in prima giornata post-operatoria e invitato a passeggiare lungo i corridoi del reparto compatibilmente con il recupero delle energie basali. La regola aurea comportamentale imposta è: il paziente deve rimanere allettato il meno possibile.

La rimozione e la gestione dei differenti presidi chirurgici posizionati in sala operatoria seguono tempistiche precise:

1. Drenaggio addominale: Viene monitorato nelle ore successive all’intervento e rimosso, nella norma, in prima giornata post-operatoria.

2. Sondino naso-gastrico: Rimosso direttamente in sala operatoria alla fine dell’intervento nella quasi totalità dei casi.

3. Tutori ureterali: Nel caso della neovescica ortotopica, i due tutori che emergono dall’anastomosi vengono rimossi tra la decima e la dodicesima giornata post-operatoria. Nel caso di condotto secondo Bricker o di UCS, i tutori rimangono in sede per circa 3 mesi per poi essere stabilmente rimossi (Bricker) o sostituiti periodicamente in regime ambulatoriale (UCS).

4. Catetere vescicale (Esclusivo per Neovescica Ortotopica): Viene mantenuto in sede per un periodo variabile tra i 14 e i 21 giorni a seconda delle condizioni di tenuta della sutura riscontrate intraoperatoriamente. In casi complessi può essere mantenuto più a lungo, ma rigorosamente non oltre il limite massimo di 1 mese. Di conseguenza, il paziente con neovescica viene frequentemente dimesso dall’ospedale con il catetere a dimora e riceve un appuntamento per la rimozione successiva. Al domicilio, il paziente e i familiari devono eseguire lavaggi manuali periodici del catetere con soluzione fisiologica sterile per prevenire l’ostruzione meccanica del lume causata dall’ipersecrezione di muco tipica della mucosa intestinale.

Protocollo di Alimentazione Progressiva

La ripresa dell’idratazione e dell’alimentazione avviene in modo graduale e precoce a partire dalla giornata successiva all’intervento. Un espediente specifico previsto dal protocollo ERAS consiste nel proporre al paziente di masticare chewing-gum alla frutta (del tipo “bubble-gum”) ed a succhiare caramelle alla frutta di consistenza morbida (“gelèe”) già poche ore dopo il risveglio dalla chirurgia. Questa stimolazione gustativa e masticatoria agisce per via riflessa sul sistema nervoso autonomo, accelerando la ripresa della naturale peristalsi e motilità intestinale (canalizzazione). Successivamente, vengono introdotti progressivamente liquidi, omogeneizzati di frutta e carne, yogurt, gelati, fino ad arrivare ai cibi solidi strutturati, sempre assecondando il gradimento del paziente e la tolleranza gastrointestinale.

Tempi di Degenza e Convalescenza Territoriale

I tempi di degenza ospedaliera variano significativamente in rapporto al tipo di derivazione urinaria confezionata e al quadro clinico complessivo, oscillando in un range compreso tra i 6 e i 21 giorni, salvo l’insorgenza di complicanze.

• Neovescica Ortotopica: Richiede mediamente 10-12 giorni di degenza, presenta tempi più lunghi e un tasso di complicanze immediate superiore rispetto alle altre opzioni. Alla dimissione, può essere richiesto al paziente di trascorrere un periodo di convalescenza a Milano, specialmente fino a quando il catetere vescicale rimane posizionato. All’atto della rimozione ambulatoriale del catetere, è tassativo che il paziente rimanga a Milano per le successive 24 ore. Questa finestra temporale è critica poiché possono manifestarsi complicanze immediate quali l’incapacità acuta a svuotare la neovescica o sindromi dolorose addominali acute dovute al passaggio di urina nella cavità peritoneale attraverso micro-fessurazioni della sutura.

• Bricker e UCS: Consentono tempi di degenza decisamente più rapidi, con una permanenza in reparto che spesso si limita a 5-7 giorni.

11. Profilo delle Complicanze Perioperatone (Intra- e Post-Operatorie)

Dal punto di vista clinico ed epidemiologico, l’intervento di cistectomia radicale robotica è gravato da un alto tasso intrinseco di complicanze complessive, configurandosi come una delle procedure più complesse e stressanti dell’intera chirurgia addominale maggiore. Un recente studio multicentrico europeo condotto applicando rigorosamente i criteri di rilevazione della European Association of Urology (EAU) ha evidenziato come il 99% dei pazienti vada incontro ad almeno una complicanza nel post-operatorio. Di questa quota massiva, fortunatamente, circa il 90% è costituito da complicanze lievi o minori (Grado 1-2 della classificazione Clavien-Dindo). Solo il 6% dei pazienti richiede un re-intervento chirurgico e il 4% necessita di un nuovo ricovero ospedaliero dopo la dimissione per la gestione di un evento severo.

Uno studio specifico condotto internamente presso l’Ospedale San Raffaele sulla propria casistica di cistectomie radicali robot-assistite operate in un arco temporale significativo (dal 2015 al 2023) ha mostrato dati coerenti: il 91% dei pazienti ha sperimentato almeno una complicanza post-operatoria di qualsiasi entità, e il 57% ha presentato complicanze classificate come gravi (ovvero di grado pari o superiore a  3 secondo la scala Clavien-Dindo). La quasi totalità di questi eventi è stata gestita con successo dall’equipe multidisciplinare senza riportare conseguenze o menomazioni permanenti per il paziente. Il tasso di mortalità post-operatoria registrato in questa complessa coorte si è attestato a un valore estremamente basso, pari allo 0,4%.

Il tasso di complicanze è inversamente proporzionale al volume chirurgico del centro: strutture ad alta specializzazione ed elevata casistica come il San Raffaele mostrano tassi di eventi avversi nettamente inferiori rispetto ai centri a basso volume, nonostante il centro si trovi a trattare con frequenza elevata casi oncologicamente avanzati e clinicamente complessi rifiutati da altre strutture.

Analisi Statistica delle Complicanze più Frequenti 

Sulla base dei dati interni raccolti negli ultimi 3 anni su una casistica di circa 200 pazienti operati, le complicanze riscontrate con maggiore frequenza comprendono:

• Infezioni sistemiche o delle vie urinarie con febbre (50% dei casi): Richiedono l’impostazione di una terapia antibiotica mirata.

• Ritardo della canalizzazione intestinale / Ileo post-operatorio (23% dei casi): Difficoltà o blocco transitorio del transito di gas e feci, gestito mediante farmaci procinetici della motilità, clisteri evacuativi o somministrazione di soluzioni osmotiche stimolanti.

• Dolore in sede di ferita chirurgica (20% dei casi): Controllato efficacemente tramite protocolli farmacologici analgesici.

• Anemizzazione (15% dei casi): Calo significativo dei valori emoglobina ematica che rende necessaria la trasfusione di emazie concentrate.

• Idronefrosi o Fistole Urinose (15% dei casi): Dilatazione delle cavità renali o rallentata cicatrizzazione delle anastomosi urinario-intestinali con micro-stravaso di urina. Richiedono il posizionamento temporaneo di una nefrostomia percutanea di scarico, di stent ureterali o, nel caso delle neovesciche, il prolungamento dei tempi di mantenimento del catetere vescicale o il suo riposizionamento d’urgenza.

• Linforrea o Linfocele pelvico (7% dei casi): Raccolta anomala di liquido linfatico nello scavo pelvico causata dalla recisione dei vasi linfatici durante la linfoadenectomia. Può richiedere, se sintomatico o infetto, un posizionamento di drenaggio percutaneo sotto guida radiologica.

• Ematomi pelvici (6% dei casi): Raccolte di sangue confinate nello spazio operatorio profondo.

• Infezioni o deiscenze della ferita chirurgica addominale (2% dei casi): Ritardata guarigione dei margini cutanei.

• Complicanze cardiorespiratorie acute (<2% dei casi): Eventi quali aritmie, scompenso o insufficienza respiratoria che richiedono consulenze e terapie mediche specialistiche.

• Delirium post-operatorio (<1% dei casi): Stato confusionale acuto transitorio, tipico del paziente anziano sottoposto a lunghi interventi, gestito con farmaci neurolettici e valutazioni neurologiche.

Complicanze Rare ma ad Alta Severità Clinica

• Insufficienza renale acuta (1,6% dei casi): Deterioramento improvviso della funzione dei reni.

• Lesioni accidentali dell’intestino o deiscenza dell’anastomosi intestinale (1,5% dei casi): Richiedono una gestione chirurgica tempestiva.

• Trombosi venosa profonda (1% dei casi): La cui incidenza è strettamente legata all’aderenza alla profilassi con eparina, all’uso di calze elastiche e alla mobilizzazione.

• Lesione accidentale del retto (<0,1% dei casi): Evento eccezionale che può richiedere il confezionamento protettivo di una colonstomia temporanea o permanente.

La letteratura scientifica internazionale documenta come la percentuale totale di queste complicanze rilevata durante l’approccio robotico sia significativamente inferiore rispetto a quella riscontrata negli interventi condotti con la tecnica chirurgica open tradizionale.

Rischio Statistico di Mortalità Perioperatoria

I dati della letteratura scientifica internazionale riportano per la cistectomia radicale un rischio di mortalità post-operatoria globale significativo, oscillante tra 1.2% – 3.2% a 30 giorni dall’intervento, e tra 2.3% – 8.0% a 90 giorni. Nelle strutture ospedaliere ad altissima specializzazione e con elevati volumi di chirurgia robotica, questo rischio si abbatte drasticamente, posizionandosi in un range compreso tra lo 0.5% – 2% in base alle comorbilità basali del paziente e al tipo di derivazione confezionata. La statistica interna del San Raffaele, calcolata prendendo in esame la totalità dei pazienti operati nell’ultimo quinquennio, evidenzia una mortalità perioperatoria a 90 giorni fissa allo 0,5%.

12. Complicanze Post-Operatorie Tardive e Programma di Monitoraggio

L’insorgenza di complicanze a distanza di mesi o anni dall’intervento è un evento comune che richiede una sorveglianza clinica strutturata. Per tale motivo, il paziente viene inserito in un programma rigido di controlli programmati presso l’Ambulatorio Cistectomie, con una cadenza quadrimestrale nel corso del primo anno e con cadenza almeno annuale nei successivi due anni.

Complicanze Esclusive del Paziente con Neovescica

• Acidosi Metabolica Ipercloremica: Si tratta di una complicanza metabolica frequente che interessa in misura variabile la totalità dei pazienti neovescicali. È determinata dal fatto che la mucosa intestinale del segmento ileale, trovandosi a contatto prolungato con l’urina racchiusa nel serbatoio, riassorbe attivamente sostanze scartate dal rene, in particolare lo ione ammonio (NH4+) e il cloro. La gestione è standardizzata e di facile attuazione: il paziente deve eseguire controlli ematici periodici dell’equilibrio acido-base tramite emogasanalisi venosa (un normale prelievo di sangue) e correggere l’acidità sistemica assumendo quotidianamente compresse orali di bicarbonato di sodio (in un dosaggio variabile da 2 a 6 compresse al giorno in base all’entità del disturbo). Questa alterazione tende a ridursi progressivamente nel tempo con l’adattamento metabolico dell’ansa intestinale. Per una gestione ottimale, l’urologo può indirizzare il paziente a una consulenza nefrologica specialistica mirata

• Ipersecrezione di Muco: Nei primi mesi post-operatori, la presenza di abbondante muco filante all’interno delle urine è un fenomeno fisiologico e atteso. L’intestino trasformato in neovescica continua a produrre muco come meccanismo naturale di protezione della mucosa contro l’insulto acido dell’urina. Il muco può talvolta causare l’ostruzione del catetere o rendere difficoltoso lo svuotamento naturale, favorendo il ristagno e l’insorgenza di infezioni. Oltre all’iperidratazione e all’uso di bicarbonati, è raccomandata l’assunzione di prodotti nutraceutici contenenti estratto di mirtillo rosso per fluidificare e ridurre la produzione di muco, che tende a scomparire entro pochi mesi.

• Formazione di Calcoli nella Neovescica (1% – 5% dei casi): Il ristagno post-minzionale cronico di urina e muco all’interno della sacca ileale può favorire la precipitazione di sali e la conseguente formazione di calcoli. Questi vengono diagnosticati precocemente tramite l’ecografia o la TAC addominale eseguite durante i controlli oncologici di follow-up e vengono trattati per via endoscopica transuretrale mininvasiva, richiedendo solo raramente una revisione chirurgica open.

• Rottura della Neovescica: Un evento clinico eccezionale e ad altissima gravità, riscontrato nella casistica recente dell’istituto in un solo paziente su oltre 300 casi, il cui decorso era stato compromesso da infezioni massive e complicanze multiple. Si verifica in aree della parete intestinale andate incontro a ischemia o necrosi microvascolare e può risolversi in casi favorevoli con il posizionamento di un drenaggio percutaneo o richiedere un re-intervento d’urgenza di riparazione chirurgica.

Complicanze Comuni Indipendenti dal Tipo di Derivazione Urinaria

• Linfedema Pelvico e degli Arti Inferiori: L’accumulo di liquido linfatico e il conseguente gonfiore a livello dei genitali esterni o delle gambe è un evento abbastanza frequente nell’immediato post-operatorio, causato dall’interruzione delle vie linfatiche pelviche durante la linfoadenectomia. Nella maggior parte dei casi si dimostra transitorio e reversibile entro un paio di mesi. Si consiglia l’utilizzo costante di un sospensorio o di mutande contenitive aderenti per l’edema genitale, e l’impiego di calze elastiche compressive a compressione graduata o sedute di massaggio linfodrenante per gli arti inferiori. In rari casi può stabilizzarsi come sequela permanente.

• Ostruzione Ureterale Cronica (10% dei casi): Si tratta di una complicanza strutturale severa determinata dallo sviluppo di un restringimento cicatriziale (stenosi) a livello dell’anastomosi tra l’uretere e il segmento intestinale (neovescica o condotto di Bricker) o tra l’uretere e la cute (UCS). La causa fisiopatologica principale è l’ischemia cronica del tratto terminale dell’uretere o, in alternativa, una recidiva locale del tumore a livello del sito di sutura. Se l’ostruzione è bilaterale, conduce rapidamente a idroureteronefrosi (dilatazione dei reni) e a insufficienza renale cronica. Il protocollo di trattamento prevede l’esecuzione di un posizionamento d’urgenza di una nefrostomia percutanea (un tubicino inserito direttamente nel rene attraverso la schiena) che consente l’immediato scarico dell’urina, il recupero funzionale del rene e l’esecuzione di esami radiologici contrastografici per studiare la causa esatta dell’ostruzione. Successivamente, si tenta una risoluzione endoscopica mininvasiva mediante dilatazione meccanica o incisione laser del tratto stenotico; in caso di fallimento o in presenza di recidiva neoplastica, si rende indispensabile procedere a un intervento chirurgico complesso di revisione e reimpianto ureterale.

• Ernia Portale o Incisionale (5% – 10% dei casi): Formazione di un laparocele o erniazione di tessuto addominale (omento o anse intestinali) attraverso la fascia muscolare in corrispondenza delle piccole incisioni eseguite per l’introduzione dei trocar robotici. Nella maggior parte dei pazienti rimane completamente asintomatica e richiede solo osservazione; in rare eccezioni, il tessuto erniato può andare incontro a incarceramento o strozzamento con conseguente ischemia acuta, configurando un’emergenza chirurgica che richiede una riparazione immediata del difetto fasciale.

• Squilibri Metabolici e Deficit Vitaminici: L’esclusione di tratti di intestino dal circuito gastroenterico comporta a lungo termine alterazioni dell’assorbimento nutrizionale, tra cui spiccano deficit severi di Vitamina B12, folina e ferro, associati a un progressivo deterioramento della funzionalità renale basale. Il monitoraggio e la correzione di questi parametri richiedono una stretta collaborazione tra il medico di medicina generale, l’urologo e il nefrologo.

Complicanze Specifiche del Condotto Esterno secondo Bricker ed UCS

Nei pazienti portatori di derivazioni esterne cutanee (Bricker o UCS), le problematiche a carico della stomia possono interessare fino al 25% dei casi e comprendono:

• Restringimento cicatriziale (stenosi) della stomia cutanea, che necessita di manovre di dilatazione meccanica ripetute periodicamente.

• Ernia parastomale (cedimento della parete addominale circostante la stomia), che richiede una correzione chirurgica qualora diventi voluminosa, dolorosa o impedisca la corretta adesione della placca del sacchetto.

• Alterazioni flogistiche ed eczematose della cute o della mucosa peristomale, da trattare con applicazioni topiche di creme barriera o terapeutiche.

• Sanguinamento dei piccoli vasi sanguigni superficiali peristomali, gestito mediante l’applicazione di punti di emostasi mirati.

13. Sintesi dei Protocolli di Riabilitazione Funzionale

A. Riabilitazione del Pavimento Pelvico 

L’asportazione della vescica e della prostata comporta la perdita dello sfintere uretrale interno. La continenza post-operatoria del paziente con neovescica dipende unicamente dallo sfintere esterno e dall’azione di supporto dei muscoli del perineo (pavimento pelvico). Il trattamento riabilitativo mira al potenziamento di queste strutture per contrastare le perdite involontarie di urina causate dagli aumenti della pressione addominale (colpi di tosse, sollevamento pesi, passaggio alla stazione eretta).

I protocolli clinici del San Raffaele prevedono l’avvio di sedute fisioterapiche pre-operatorie (almeno 20 giorni prima della chirurgia), finalizzate a consentire al paziente di prendere coscienza della propria muscolatura perineale anteriore e ad apprendere gli esercizi in una fase priva di dolore.

Nel post-operatorio, il percorso si articola in modo personalizzato sulla base di un diario minzionale e comprende tecniche di chinesiterapia, Biofeedback telemetrico (mediante sonda manometrica) e, nei casi di incontinenza da urgenza, la stimolazione elettrica funzionale o la stimolazione del nervo tibiale posteriore (tecnica SANS). La letteratura interna mostra che circa l’80% dei pazienti recupera una buona continenza urinaria entro 18 mesi dall’intervento robotico.

B. Riabilitazione Sessuale e Funzionalità Erettile

La ripresa dell’attività sessuale è subordinata alla fattibilità tecnica della preservazione dei fasci vascolo-nervosi (tecnica nerve-sparing), una scelta condizionata primariamente dall’estensione locale del tumore e dall’età del paziente. La radicalità oncologica (eradicazione completa del cancro) rimane l’obiettivo primario assoluto dell’intervento; preservare i nervi a scapito della sicurezza oncologica comprometterebbe la sopravvivenza del paziente.

Informazioni Cliniche Essenziali per l’Uomo

• Sterilità Permanente: L’asportazione della prostata e delle vescicole seminali determina la scomparsa totale dell’eiaculazione. Il paziente conserva intatta la sensibilità orgasmica, ma l’orgasmo sarà completamente “asciutto”. Qualora il paziente desideri avere figli dopo l’intervento, è tassativo eseguire la crioconservazione del seme presso una banca dei tessuti prima del ricovero.

• Ginnastica Riabilitativa Peniena: Nei primi mesi il sesso sarà prevalentemente di tipo masturbatorio o non penetrativo, poiché il ritorno della rigidità richiede tempo e può migliorare fino a 2 anni dalla chirurgia. È raccomandato praticare la masturbazione frequentemente (almeno 3 volte alla settimana) come vera e propria ginnastica vascolare riabilitativa per evitare l’atrofia dei corpi cavernosi. Si consiglia di svuotare la neovescica prima del rapporto per evitare l’incontinenza da orgasmo.

• Protocollo Farmacologico Riabilitativo: Il protocollo del San Raffaele prevede l’utilizzo combinato di farmaci orali e presidi locali. Circa il 40% dei pazienti sottoposti a tecnica nerve-sparing recupera un’erezione idonea alla penetrazione con questi supporti:

  1. Micro-iniezioni intracavernose: Tutti i pazienti vengono addestrati all’uso di iniezioni locali di una miscela vasoattiva sviluppata dall’istituto, da eseguire 1-2 volte a settimana a scopo puramente riabilitativo vascolare.

  2. Inibitori della PDE-5 (Farmaci Orali): Da assumere prima del rapporto (mai in contemporanea alle iniezioni) dietro specifico piano terapeutico urologico per la fornitura a carico del SSN: Cialis® 20 mg o Tadalafil (2-4 ore prima), Levitra® 20 mg (1 ora prima a stomaco vuoto), Spedra® 200 mg (1 ora prima a stomaco vuoto), o Viagra® 100 mg / Sildenafil (1 ora prima a stomaco vuoto).

  3. Controindicazione Assoluta: I pazienti in terapia con NITRATI (farmaci per l’angina pectoris e la cardiopatia ischemica) NON possono assumere per nessun motivo questi farmaci orali a causa del rischio di ipotensione grave fatale.

Informazioni Cliniche Essenziali per la Donna

La cistectomia radicale comporta l’asportazione dell’utero, determinando la totale infertilità. I rimaneggiamenti chirurgici eseguiti sulla parete anteriore della vagina possono accorciare o modificare il canale vaginale, inficiando la qualità della penetrazione.

La riabilitazione sessuale prevede l’astensione dai rapporti penetrativi per i primi 3 mesi per consentire la perfetta riparazione dei tessuti vaginali; l’utilizzo costante di gel o oli lubrificanti a base di vaselina (da ripetere anche durante l’atto); l’uso di lavande vaginali antisettiche e protettive della mucosa; e l’assunzione di terapie polivitaminiche di supporto (Vitamine del complesso B, come Benexol o Benerba) per accelerare il recupero della sensibilità nervosa locale.

14. Terapie Oncologiche Perioperatorie e Trial Clinici Avanzati

Il trattamento moderno del tumore della vescica muscolo-infiltrante si avvale di una stretta collaborazione multidisciplinare e prevede l’integrazione di terapie mediche sistemiche (che agiscono su tutto il corpo) prima o dopo la chirurgia robotica.

La somministrazione di una chemioterapia sistemica contenente il farmaco cisplatino prima dell’intervento (chemioterapia neoadiuvante) costituisce lo standard terapeutico internazionale, in quanto ha dimostrato di incrementare in modo significativo la sopravvivenza globale dei pazienti. Quando il tumore invade lo strato muscolare, sussiste infatti un rischio elevato che micro-cellule tumorali siano già entrate in circolo nel sangue, sebbene non ancora visibili o rilevabili tramite TAC o risonanze. Tuttavia, una quota considerevole di pazienti non può ricevere il cisplatino a causa di controindicazioni cliniche sistemiche, prime fra tutte l’insufficienza renale o ridotte funzionalità cardiache.

Il Ruolo dell’Immunoterapia e i Risultati degli Studi PURE-01 e NURE-Combo

Per superare i limiti della chemioterapia tradizionale, l’Unità di Oncologia Genito-Urinaria del San Raffaele, sotto la direzione del Prof. Andrea Necchi, è un centro di riferimento internazionale per lo sviluppo di trial clinici d’avanguardia (studi accademici di Fase II e studi randomizzati di Fase III) basati sull’utilizzo dell’immunoterapia perioperatoria. I farmaci immunoterapici sono anticorpi monoclonali somministrati per via endovenosa (es. pembrolizumab, durvalumab, nivolumab) che agiscono stimolando selettivamente il sistema immunitario del paziente affinché riconosca e distrugga autonomamente le cellule neoplastiche.

L’istituto ha guidato e partecipato a studi clinici storici che hanno ridefinito le linee guida:

• Studio PURE-01: Ideato dal Prof. Necchi, ha valutato l’efficacia della somministrazione di tre cicli di pembrolizumab in fase pre-operatoria (prima della cistectomia) in pazienti con tumore infiltrante, dimostrando un’attività oncologica eccezionale e definendo i parametri di gestione medica e chirurgica di questi soggetti.

• Studio NURE-Combo: Questo trial recente ha testato la combinazione dell’immunoterapico nivolumab associato al chemioterapico nab-paclitaxel sia nella fase pre-operatoria sia come terapia adiuvante post-operatoria. I risultati sono stati estremamente promettenti, documentando un tasso di risposta patologica completa pari al 37% (scomparsa totale del tumore al momento dell’esame istologico della vescica rimossa) e mostrando un profilo di tollerabilità e sicurezza chirurgica assolutamente favorevole.

Il panorama dei trial attivi è in continuo aggiornamento e include oggi combinazioni avanzate di immunoterapie multiple, associazioni chemio-immunoterapiche e l’impiego dei nuovissimi farmaci coniugati anticorpo-farmaco (come l’enfortumab vedotin o il sacituzumab), consentendo di personalizzare la terapia in base alle caratteristiche biologiche del singolo tumore.

Gestione degli Eventi Avversi Immuno-Correlati

L’azione immunostimolante di questi farmaci innovativi può comportare l’insorgenza di reazioni avverse specifiche legate a un’iperattività del sistema immunitario, il quale può indirizzare la propria azione contro gli organi sani del paziente (reazioni autoimmuni). Queste tossicità possono svilupparsi a distanza di settimane o mesi dalla somministrazione, manifestandosi frequentemente anche nei giorni immediatamente successivi alla cistectomia radicale.

Le manifestazioni cliniche possono interessare potenzialmente qualsiasi distretto, configurando quadri di tiroidite, colite, ipofisite, pancreatite, polmonite o gastrite. Nella maggior parte dei casi si rivelano asintomatiche o lievi, estrinsecandosi unicamente attraverso prurito cutaneo, rash esantematico, rialzo della temperatura corporea (febbri da immunoterapia) o alterazioni isolate dei parametri ormonali tiroidei rilevabili agli esami del sangue.

Sotto il profilo statistico, nello studio PURE-01 gli eventi avversi immuno-correlati di qualsiasi grado si sono verificati in circa il 32% dei pazienti, con una percentuale minima di eventi severi (Grado ≥ 3). Nel trial NURE-Combo, l’incidenza di eventi immuno-mediati è stata del 55%, con tossicità severe registrate nel 13% dei casi.

È di fondamentale importanza che il paziente sia adeguatamente istruito a riconoscere i segni sentinella iniziali – quali la comparsa improvvisa di diarrea, uno stato di astenia e stanchezza profonda o rash cutanei – al fine di allertare immediatamente l’oncologo. Il successo della gestione di queste tossicità risiede nel loro riconoscimento precoce, che consente l’avvio tempestivo di una terapia medica di supporto basata principalmente sull’uso di farmaci corticosteroidi (cortisone). La presenza di queste reazioni o l’esecuzione dell’immunoterapia pre-operatoria non compromettono in alcun modo la fattibilità tecnica e l’esito della cistectomia robotica, a patto che il paziente sia gestito all’interno di un centro di eccellenza dedicato in grado di differenziare prontamente una febbre immunologica da una complicanza infettiva batterica chirurgica.

15. I Protocolli di Preservazione della Vescica (Bladder Sparing)

Negli ultimi anni, l’oncologia urologica ha sviluppato strategie terapeutiche alternative volte a evitare, in casi rigorosamente selezionati, l’asportazione demolitiva completa dell’organo, mirando a conservare la vescica e la sua normale funzione urinaria senza compromettere l’efficacia oncologica e la sopravvivenza del paziente rispetto alla cistectomia radicale. Questa strategia è nota come “Bladder Sparing” (Preservazione Vescicale) ed è applicabile a pazienti con tumore muscolo-invasivo in stadio T2 che mostrano precisi criteri di idoneità.

La Terapia Trimodale (TMT)

Rappresenta l’approccio conservativo standard più solido, strutturato e validato dalle linee guida internazionali. Si definisce trimodale poiché combina in modo sequenziale tre differenti modalità terapeutiche:

1. Asportazione Endoscopica Radicale (TURB): Una resezione endoscopica transuretrale della lesione tumorale che deve essere eseguita in modo completo e massimale dall’urologo.

2. Radioterapia Mirata: Un ciclo di radiazioni ionizzanti focalizzate sulla ghiandola vescicale.

3. Chemioterapia Sistemica Concomitante: Somministrata in contemporanea alla radioterapia con l’obiettivo di agire come radiosensibilizzante, potenziando l’effetto distruttivo dei raggi sulle cellule tumorali.

I candidati ideali per la terapia trimodale sono i pazienti che presentano una lesione tumorale singola, di dimensioni limitate, senza evidenza radiologica di estensione extra-vescicale (malattia confinata), che mantengono una buona capacità e funzionalità vescicale basale e che tollerano dal punto di vista sistemico i trattamenti radio-chemioterapici.

Bladder Sparing Guidato dalla Risposta all’Immunoterapia Neoadiuvante

Una frontiera innovativa è rappresentata dalla strategia di preservazione vescicale guidata dalla risposta patologica. Nei pazienti sottoposti a protocolli pre-operatori combinati di immunoterapia e chemioterapia, si assiste frequentemente a una risposta clinica completa, ovvero alla totale scomparsa visiva e istologica del tumore alle rivalutazioni radiologiche ed endoscopiche.

In questa specifica coorte di pazienti responsivi, diversi protocolli internazionali attivi presso il centro offrono la possibilità di evitare la cistectomia radicale, procedendo a una mappatura bioptica endoscopica profonda di conferma (TURB di controllo) seguita da una strategia di conservazione dell’organo. Questa scelta deve essere tassativamente intrapresa solo all’interno di protocolli clinici controllati e presso centri urologici ad altissima esperienza.

Il successo assoluto di qualsiasi strategia di bladder sparing è indissolubilmente legato alla costanza e al rigore del paziente nell’aderire a un follow-up oncologico estremamente serrato. Il monitoraggio prevede l’esecuzione periodica e continuativa di cistoscopie di controllo, esami citologici seriali delle urine ed esami radiologici di secondo livello (TAC/RM) volti a identificare precocemente qualsiasi segno di recidiva locale o progressione di malattia, che imporrebbe l’esecuzione immediata della cistectomia radicale di salvataggio.

Rischi Prevedibili Legati alla Non Esecuzione dell’Intervento

Qualora il paziente decida di non sottoporsi all’intervento di cistectomia radicale in presenza di un’indicazione clinica formale, deve essere pienamente consapevole delle gravi conseguenze patologiche legate alla progressione naturale del tumore vescicale non trattato:

• Mancata diagnosi di certezza o progressione locale massiva: Sviluppo di infiltrazione locale incontrollata verso gli organi pelvici adiacenti e insorgenza precoce di metastasi a distanza nei linfonodi, nelle ossa e negli organi parenchimatosi.

• Anemizzazione acuta e shock emorragico: La persistenza e l’aggravamento della macroematuria (sanguinamento vescicale massivo continuo) conducono a quadri di anemizzazione severa, rendendo necessari ricoveri ospedalieri d’urgenza ripetuti per eseguire emotrasfusioni di supporto o procedure chirurgiche/radiologiche d’emergenza nel tentativo di arrestare l’emorragia.

• In assenza di trattamenti radicali, la progressione porta a un severo deterioramento della qualità della vita e a un esito fatale, la cui esatta percentuale di progressione o timing di sopravvivenza non è scientificamente stimabile in assenza di dati diagnostici certi.