CAPITOLO 1: SCREENING PRE-OPERATORIO, VALUTAZIONE GENERALE E GESTIONE DEL RISCHIO TRASFUSIONALE
Inquadramento Diagnostico e Visite Specialistiche
Prima di essere sottoposto all’intervento chirurgico di prostatectomia radicale robot-assistita, il paziente viene inserito in uno scrupoloso protocollo di screening pre-operatorio volto ad accertare lo stato di salute generale e l’idoneità clinica alla procedura. Questa fase di preparazione può svolgersi in regime ambulatoriale (prericovero centralizzato) oppure direttamente al momento dell’ingresso in reparto.
Il pacchetto di esami standard e obbligatori comprende:
Esami di laboratorio: Analisi ematiche e biochimiche complete per verificare la funzionalità d’organo (renale ed epatica), i parametri metabolici e l’assetto coagulativo basale.
Elettrocardiogramma (ECG) e Visita Cardiologica: Monitoraggio e valutazione specialistica della funzionalità cardiaca, da eseguirsi tassativamente entro i 30 giorni precedenti l’intervento. Se il paziente è già seguito da un cardiologo di fiducia, è raccomandato che venga rivalutato dal medesimo specialista per garantire continuità di cura.
Radiografia del torace (Rx Torace): Indagine radiologica standard del torace, che può essere omessa solo se il paziente ha già eseguito una recente Tomografia Assiale Computorizzata (TAC) toraco-addominale.
Visita Oculistica con Campo Visivo: Un accertamento selettivo richiesto solo ed esclusivamente nei casi in cui il paziente sia affetto da glaucoma o sia stato vittima di un recente trauma oculare, condizioni sensibili alle variazioni di pressione intraoculare durante le posture chirurgiche (non necessaria in pazienti sottoposti a chirurgia single-port).
Visita Anestesiologica: Il momento cardine della preparazione in cui l’anestesista esamina i referti, accerta formalmente l’idoneità all’intervento, valuta la necessità di eventuali ulteriori approfondimenti specialistici e concorda le modifiche o le sospensioni temporanee delle terapie croniche assunte dal paziente.
Rischio Trasfusionale
Uno dei principali vantaggi intrinseci della chirurgia robotica della prostata è la drastica riduzione delle perdite ematiche intra-operatorie. La necessità di ricorrere a trasfusioni di sangue è diventata un evento estremamente raro e poco frequente. L’experience clinica interna accumulata presso l’Ospedale San Raffaele indica che il tasso di emotrasfusione nei pazienti sottoposti ad asportazione radicale robotica si attesta su livelli minimi, pari ad appena lo 0.4% dei casi complessivi.
Per tale ragione, non viene più richiesta la disponibilità o la prenotazione preventiva di sacche di sangue prima dell’operazione. Tuttavia, per motivi di massima sicurezza e tutela del paziente, prima dell’intervento viene eseguito un prelievo ematico denominato test “Type and Screen”. Questo test consente l’eventuale e rapida valutazione della compatibilità delle sacche di sangue qualora dovesse verificarsi un’emergenza emorragica.
CAPITOLO 2: PROTOCOLLO DI GESTIONE FARMACOLOGICA DELLE TERAPIE CRONICHE
Gestione di Antiaggreganti e Anticoagulanti
La gestione dei farmaci che fluidificano il sangue è un aspetto critico per la sicurezza perioperatoria. Al momento del contatto con l’Ufficio Ricoveri del Dipartimento, è estremamente importante che il paziente segnali se sta eseguendo terapie con farmaci ad azione antiaggregante o anticoagulante. La loro sospensione o sostituzione non deve mai essere autonoma, ma deve avvenire esclusivamente sotto le direttive del medico curante o dell’anestesista.
Terapie Anticoagulanti orali: Farmaci come Coumadin®, Sintrom®, Pradaxa®, Eliquis®, Xarelto®, Lixiana® richiedono una pianificazione attenta. In casi determinati, la terapia per os deve essere sospesa per alcuni giorni e sostituita temporaneamente con un’eparina a basso peso molecolare da somministrare per via sottocutanea. L’esatta indicazione sul dosaggio e sui tempi di passaggio viene stabilita dall’anestesista o dallo specialista della coagulazione dell’Ospedale (Centro TAO di riferimento).
Terapie Antiaggreganti: Farmaci quali Aspirinetta®, Cardioaspirina®, Ascriptin®, Ibustrin®, Persantin®, Brilique®, Plavix®, Ticlopidina, Tiklid®, Pletal®, Duoplavin®, Efient®, Aggrenox® richiedono una strategia personalizzata. L’anestesista indicherà il comportamento corretto da tenere, integrando eventualmente il parere di altri specialisti di riferimento (cardiologo, chirurgo vascolare, neurologo o aritmologo).
Sospensione Temporanea della Metformina
I pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 in trattamento con farmaci contenenti il principio attivo Metformina devono prestare la massima attenzione. L’assunzione di tali farmaci (es. Competact®, Efficib®, Eucreas®, Glibomet®, Glucophage®, Janumet®, Jentadueto®, Metforal®, Metfonorm®, Xigduo®, Synjardi® e similari indicati nel protocollo) deve essere segnalata tempestivamente all’ufficio ricoveri.
Nota Critica sulla Sicurezza: Il farmaco contenente Metformina deve essere tassativamente sospeso almeno 48 ore prima dell’inizio dell’intervento chirurgico. La mancata segnalazione e la conseguente mancata interruzione nei tempi previsti comporteranno l’inevitabile rinvio dell’intervento, al fine di tutelare la salute del paziente ed evitare gravi complicanze metaboliche come l’acidosi lattica.
CAPITOLO 3: OTTIMIZZAZIONE NUTRIZIONALE PRE-OPERATORIA E PESO IDEALE
Impatto dell’Indice di Massa Corporea (IMC) sulla Tecnica Chirurgica
Per facilitare l’esecuzione corretta dell’intervento chirurgico e, in particolare, per ottimizzare i risultati in termini di rimozione completa della malattia tumorale conservando contemporaneamente le strutture anatomiche responsabili della continenza urinaria e dell’erezione peniena, è fondamentale che il paziente arrivi in sala operatoria con un peso corporeo il più vicino possibile a quello ideale. La maggior parte dei pazienti presenta un sovrappeso più o meno importante che può essere valutato utilizzando l’Indice di Massa Corporea (IMC), calcolato dividendo il peso in chilogrammi del soggetto per il quadrato dell’altezza espressa in metri.
Nel caso in cui il paziente presenti un indice di massa corporea superiore a 24.9 (ovvero rientri nelle categorie di sovrappeso o obesità), si consiglia vivamente di effettuare una valutazione specialistica nutrizionale al fine di impostare un piano dietetico personalizzato volto al raggiungimento del peso corretto prima dell’intervento. Ciascun trattamento deve essere rigorosamente personalizzato sulle caratteristiche del soggetto. Il calo ponderale si traduce direttamente in una maggiore facilità tecnica ed ergonomica nella manipolazione dei tessuti profondi durante l’esecuzione dell’intervento stesso, riflettendosi positivamente sui risultati sia a breve sia a lungo termine.
CAPITOLO 4: TIMING CLINICO ED ESAMI DI STADIAZIONE ONCOLOGICA
Intervalli Temporali Obbligatori dalle Biopsie
Il rispetto di precisi intervalli di tempo tra le manovre diagnostiche o disostruttive precedenti e l’intervento di prostatectomia radicale è un requisito tecnico fondamentale per la buona riuscita dell’operazione. L’asportazione radicale della prostata viene generalmente eseguita:
Da 4 a 8 settimane dopo l’esecuzione delle biopsie prostatiche.
Non meno di 12 settimane dopo essere stati sottoposti a un eventuale intervento endoscopico di resezione o enucleazione di adenoma prostatico (es. TURP o HoLEP).
Questi tempi d’attesa sono biologicamente necessari affinché possano risolversi completamente le aderenze infiammatorie, i fenomeni di fibrosi reattiva e gli ematomi locali in sede prostatica indotti dagli aghi o dalla chirurgia precedente, permettendo all’anatomia e ai piani di clivaggio della ghiandola di ritornare normali. Questo ripristino è particolarmente critico per i pazienti candidati a tecniche di preservazione dei fasci neuro-vascolari (nerve-sparing) implicati nel controllo dell’erezione peniena e della continenza urinaria.
Stadiazione Strumentale della Malattia
Una volta ricevuta la diagnosi istologica di neoplasia prostatica, si rende necessaria una scrupolosa valutazione strumentale mirata a definire l’esatta estensione locale e a distanza della malattia (stadiazione). A seconda dello stadio clinico, del rischio e del sospetto medico, il protocollo prevede l’esecuzione di indagini di secondo livello:
TC Addome con mezzo di contrasto: Esame tradizionale che consentono di escludere l’eventuale presenza di aree sospette di localizzazione ripetitiva a distanza e di studiare l’anatomia addominale in preparazione all’intervento.
PET con PSMA: Un esame avanzato di medicina nucleare ad altissima sensibilità e specificità, che consente di evidenziare con precisione millimetrica l’eventuale diffusione anche microscopica di cellule tumorali a livello dei linfonodi pelvici o in altri distretti a distanza, guidando la pianificazione chirurgica.
CAPITOLO 5: PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO E PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA
Regole per il Giorno Precedente l’Intervento e Igiene
Il giorno precedente l’intervento chirurgico il paziente deve condurre una vita normale, alimentandosi come solito fare fino a sera, evitando pasti copiosi. Sotto il profilo del digiuno e della preparazione immediata:
È consentito osservare un digiuno da cibi solidi a partire dalle ore 24:00 della sera prima.
È permesso assumere liquidi chiari (esclusivamente acqua naturale, thè o camomilla, rigorosamente non zuccherati) fino alle ore 3:00 del mattino del giorno dell’intervento. Superato questo orario, deve essere osservato il digiuno assoluto.
La mattina stessa o la sera precedente deve essere eseguita un’accurata doccia e igiene intima con sapone neutro.
La depilazione dell’area addominale e pubica deve essere eseguita con un rasoio elettrico (tagliacapelli), seguendo i confini anatomici indicati dal personale, con il divieto assoluto di utilizzare lamette per evitare microlesioni cutanee infette. Se il paziente non possiede lo strumento, la depilazione verrà eseguita direttamente in reparto.
Anestesia Generale e Analgesia Preventiva
L’intervento di prostatectomia radicale robotica viene eseguito tassativamente in regime di anestesia generale. Prima del trasferimento nei blocchi operatori, viene somministrata in reparto una pre-anestesia farmacologica volta ad abbattere i livelli di ansia e agitazione.
Contemporaneamente all’inizio delle manovre anestesiologiche, viene avviata la somministrazione endovenosa di farmaci analgesici secondo il principio dell’analgesia preventiva, la quale viene continuata nel post-operatorio per le prime 24 ore. Grazie a questo approccio proattivo, il controllo del dolore risulta eccellente nella quasi totalità dei casi, riducendo l’impatto dello stress operatorio ed evitando l’utilizzo di ampie incisioni muscolari. Durante l’anestesia viene anche impostata una profilassi sistematica contro la nausea e il vomito post-operatorio.
Fisiopatologia dei Fastidi Specifici Post-Chirurgia
Il paziente deve essere informato della possibile comparsa di due fastidi tipici e transitori nelle prime 24 ore:
Dolenzia muscolare e articolare: Legata alla posizione fissa assunta sul lettino operatorio, che viene risolta efficacemente dai farmaci analgesici e incentivando la mobilizzazione precoce.
Dolore riflesso alle scapole: Un fenomeno dovuto alla risalita sotto il diaframma di residui di anidride carbonica (CO2) utilizzata per realizzare lo pneumoperitoneo intraoperatorio. Questo fastidio si esaurisce spontaneamente nell’arco della giornata senza lasciare conseguenze.
Prevenzione degli Eventi Tromboembolici
La prevenzione delle complicanze trombotiche e tromboemboliche si basa su una triplice strategia sinergica:
Applicazione preventiva di calze elastiche a compressione graduata agli arti inferiori prima dell’inizio dell’intervento.
Ev. somministrazione sottocutanea giornaliera di un farmaco anticoagulante (eparina) a partire dalla sera successiva all’intervento, laddove clinicamente indicato.
Mobilizzazione precoce: Già a partire da 6-8 ore dal termine dell’intervento, il paziente è stimolato a compiere movimenti nel letto, girarsi autonomamente sui fianchi e assumere una posizione semiseduta, riducendo al minimo l’allettamento prolungato.
CAPITOLO 6: DETTAGLI DELLA TECNICA CHIRURGICA ROBOTICA (DaVinci Xi vs DaVinci SP)
Confronto dell’Accesso e della Visione Intraoperatoria
Presso l’Ospedale San Raffaele l’intervento viene eseguito sfruttando le due bacheche tecnologiche più avanzate disponibili: il sistema DaVinci Xi (multibraccio) e il sistema DaVinci Single Port (SP) (monobraccio a singolo accesso).
Approccio con DaVinci Xi (Transperitoneale): Prevede la creazione dello pneumoperitoneo mediante l’insufflazione di anidride carbonica nella cavità addominale. L’accesso si realizza tramite un’incisione di circa 2 cm sopra l’ombelico per il primo trocar ottico (8 mm) e la successiva introduzione di altri 5 trocar operativi distribuiti sulla parete addominale (3 robotici da 8 mm e 2 per l’assistente da 15 mm e 5 mm). In rari casi di aderenze severe, può rendersi necessaria la conversione a cielo aperto.
Approccio con DaVinci SP (Extraperitoneale): Prevede un’unica incisione cutanea di circa 3 cm situata al di sotto dell’ombelico, attraverso la quale viene posizionata un’unica porta operativa flessibile che ospita contemporaneamente l’ottica e le braccia chirurgiche gestite dall’operatore. L’accesso extraperitoneale evita l’ingresso nella cavità intestinale, riducendo l’attività invasiva, la degenza e facilitando la ripresa rapida delle funzioni fisiologiche.
Entrambe le metodiche chirurgiche offrono una sicurezza e un’efficacia sovrapponibili sul piano dei risultati oncologici e funzionali a lungo termine. La tecnologia robotica consente di operare con una visione tridimensionale reale (3D) e un ingrandimento visivo fino a 20 volte, permettendo al chirurgo di apprezzare perfettamente i minimi dettagli anatomici vascolari e nervosi.
Fasi Operative della Prostatectomia radicale
Il pezzo operatorio viene isolato seguendo una progressione anterograda sequenziale:
Apertura della fascia endopelvica bilateralmente e incisione del collo vescicale, separato accuratamente dalla base della prostata cercando di preservare al massimo l’integrità delle fibre muscolari lisce responsabili della continenza.
Isolamento delle vescicole seminali seguendo un piano avascolare posteriore, riducendo a zero l’use di energia termica per non danneggiare il delicato plesso nervoso peri-vescicolare erigendo implicato nel meccanismo dell’erezione.
Controllo del plesso venoso di Santorini tramite legatura e sutura emostatica diretta, ponendo estrema attenzione a salvaguardare l’integrità dello sfintere uretrale esterno.
Dissezione dell’apice prostatico, sezione dell’uretra a livello dell’apice e inserimento della prostata isolata in un sacchetto estrattore (Endobag) per la rimozione.
Gradi di Preservazione dei Fasci Neurovascolari (Nerve-Sparing)
La dissezione laterale della prostata viene modulata sulla scorta delle caratteristiche oncologiche di partenza della malattia (aggressività, Gleason score, PSA, esplorazione rettale ed estensione alla mpRMN). Il chirurgo può optare per tre diversi piani di clivaggio anatomico:
Intrafasciale: Estremamente aderente alla capsula prostatica, offre il massimo grado di risparmio dei nervi dell’erezione.
Interfasciale: Lievemente più distante dalla capsula, mantiene un buon margine di sicurezza nervosa.
Extrafasciale: Comporta il sacrificio del tessuto periprostatico, necessario nei casi di malattia tumorale localmente avanzata.
La preservazione dei fasci può essere eseguita bilateralmente o da un solo lato. L’emostasi millimetrica viene ottenuta mediante l’applicazione di microclip o punti di sutura, riducendo al minimo l’uso di energie termiche per non causare danni da calore ai nervi. Se il tumore coinvolge direttamente la rete nervosa, il chirurgo deve sacrificarla parzialmente o totalmente per garantire la radicalità oncologica dell’exeresi, il che può rendere permanente il danno erettile o rallentare il recupero. Quando indicato, viene eseguito un esame istologico intraoperatorio estemporaneo sui margini. Al termine, l’anastomosi uretro-vescicale viene eseguita con una sutura continua a tenuta stagna, viene posizionato un catetere vescicale e viene eseguita la prova di tenuta. Il posizionamento di un tubo di drenaggio addominale è riservato a meno del 5% dei casi complessi.
Linfadenectomia Pelvica
Nei casi in cui i parametri preoperatori e i modelli predittivi indichino un rischio di diffusione linfonodale, l’intervento viene completato con la rimozione bilaterale dei linfonodi iliaci e otturatori (linfadenectomia pelvica). La scelta strategica di eseguire o meno la linfoadenectomia si basa sull’applicazione sistematica dei nomogrammi di Briganti, modelli di rischio matematico sviluppati e validati internamente dal gruppo di ricerca della Nostra struttura che valutano il rischio di positività linfonodale.
CAPITOLO 7: DECORSO POST-OPERATORIO IN REPARTO E PROTOCOLLO DI DIMISSIONE
Gestione Nutrizionale e Deambulazione Precoce
Il decorso post-operatorio si caratterizza per la rapidità dei tempi di recupero funzionale. Già a 6 ore dal termine dell’intervento chirurgico, il paziente è autorizzato a riprendere l’introduzione di liquidi e l’alimentazione solida in modo graduale e progressivo.
Il paziente viene aiutato ad alzarsi dal letto e a compiere i primi passi già nella serata del giorno dell’intervento o, al massimo, nella prima giornata post-operatoria. La deambulazione attiva lungo i corridoi del reparto viene incentivata costantemente poiché rappresenta il più potente ed efficace “lassativo naturale” biologico, facilitando la ripresa immediata della peristalsi intestinale e contrastando la stasi venosa. Come regola generale, l’allettamento prolungato deve essere ridotto al minimo.
Criteri di Dimissione Rapida e Gestione del Catetere a Domicilio
Al fine di ridurre al minimo assoluto il rischio teorico per il paziente di contrarre infezioni correlate all’assistenza (infezioni nosocomiali), la permanenza in reparto viene ridotta allo stretto necessario.
Protocollo di Dimissione: A partire dalla prima o seconda giornata post-operatoria, non appena le condizioni generali, la canalizzazione e i parametri ematochimici risultino stabili, il paziente viene ufficialmente dimesso a domicilio anche se il catetere vescicale è ancora in sede.
All’atto della dimissione, il paziente riceve un appuntamento prefissato presso gli ambulatori ospedalieri per l’esecuzione della successiva rimozione del catetere, che viene mantenuto in sede per un periodo medio oscillante tra i 7 e i 10 giorni. In rare occasioni può essere prolungato ma generalmente non oltre le 3 settimane. A domicilio, il dispositivo deve essere gestito collegandolo alla sacca piccola da gamba durante le ore diurne (per consentire il movimento) e alla sacca lunga da notte, da appoggiare a caduta sul pavimento per sfruttare la gravità. Bisogna evitare di strattonare il catetere per non causare sanguinamenti o perdite ematiche transitorie dal meato. Nel caso rarissimo di sfilamento accidentale dovuto a rottura del palloncino (1 caso su 200), è obbligatorio presentarsi subito in Pronto Soccorso per il riposizionamento.
Regole Territoriali Tassative di Soggiorno
Il paziente deve attenersi a due vincoli geografici e logistici inderogabili per motivi di sicurezza clinica:
Dormire a Milano (o nelle immediate vicinanze dell’ospedale) per tutto il periodo in cui il catetere vescicale è in sede.
Rimanere a Milano per almeno 24 ore successive alla rimozione fisica del catetere. Questo vincolo è tassativo poiché è in questa finestra temporale che possono manifestarsi complicanze acute, quali l’incapacità improvvisa di urinare spontaneamente (ritenzione acuta) o lo sviluppo di una sindrome dolorosa addominale acuta da filtrazione urinaria nella cavità peritoneale (eventi che colpiscono circa il 3% dei casi e che si risolvono prontamente con il riposizionamento del catetere in ambiente specialistico).
CAPITOLO 8: ESAME ISTOLOGICO FINALE
Tempistiche e Parametri di Stadiazione Patologica
Il referto dell’esame istologico definitivo sul tessuto prostatico e sui linfonodi eventualmente asportati diviene usualmente disponibile entro circa 30 giorni dal completamento dell’intervento. Questo documento anatomopatologico rappresenta l’elemento cardine per definire con certezza l’esatta estensione locale e l’aggressività biologica del tumore, chiarendo se la malattia sia rimasta confinata all’interno della ghiandola o se abbia superato la capsula.
I parametri prognostici analizzati comprendono:
La sede esatta della neoplasia e la sua diretta relazione spaziale con i margini di resezione chirurgica.
L’aggressività biologica della malattia (Grado di Gleason score patologico).
Il volume tumorale complessivo espresso in percentuale o millimetri.
L’eventuale infiltrazione microscopica della capsula, delle vescicole seminali o dei linfonodi pelvici asportati.
Inquadramento dei Margini Chirurgici Positivi
La presenza di un margine chirurgico positivo indica che alcune cellule tumorali si trovano sulla linea millimetrica di taglio eseguita dal chirurgo. Nella casistica della struttura, la percentuale globale di margini positivi si attesta intorno al 20%, potendo salire oltre il 30% nei casi di tumori preoperatoriamente molto aggressivi e infiltranti la capsula.
Il riscontro di un margine positivo costituisce un rischio intrinseco della procedura dovuto a ragioni anatomiche: il tumore si sviluppa prevalentemente alla periferia e le strutture della continenza e dell’erezione si trovano a diretto contatto con la superficie prostatica. Il tentativo estremo del chirurgo di risparmiare questi muscoli e nervi per preservare la qualità di vita può determinare, in casi di neoplasie estese, un microscopico margine positivo.
Tuttavia, studi recenti dimostrano che l’impatto prognostico isolato di un margine positivo è limitato e non aumenta il rischio di recidiva a distanza se la malattia presentava caratteristiche confinate e la chirurgia è stata accurata. In questi scenari favorevoli, i pazienti non eseguono alcuna terapia immediata e vengono semplicemente osservati nel tempo. Al contrario, se associato ad alta aggressività, può indicare terapie aggiuntive (radioterapia/ormonoterapia).
Il Primo PSA a 6 Settimane e il Follow-Up a Lungo Termine
Il parametro chiave per decretare la completa eradicazione della malattia è il primo dosaggio ematico del PSA, da eseguirsi a 6 settimane dall’intervento. Il PSA dopo la rimozione della prostata deve crollare e risultare completamente azzerato e indosabile (<0.01 ng/ml). Se il PSA è azzerato, anche in presenza di margini positivi o infiltrazione capsulare, il paziente viene inserito in un programma di semplice osservazione nel tempo, risultando clinicamente guarito. L’uso di trattamenti aggiuntivi immediati (adiuvanti) è oggi poco frequente e limitato ai casi a maggior rischio.
Qualora si registrasse una persistenza o un rialzo dei valori di PSA (≥ 0.01 ng/ml), si valuterà l’impostazione di terapie addizionali di consolidamento o salvataggio (radioterapia mirata sulla loggia prostatica e sulla pelvi associata o meno a ormonoterapia). Il follow-up si basa sul controllo periodico del PSA: un rialzo nel corso degli anni che porti a due valori consecutivi di PSA ≥ 0.2 ng/ml$ definisce la recidiva biochimica. Oltre l’80% dei pazienti è libero da recidiva a 5 anni (superando il 90% nei bassi rischi e scendendo al 60% negli alti rischi, Gleason 8-10 o PSA di partenza >20). In caso di recidiva biochimica, si eseguirà una PET con PSMA per individuare la sede (locale o a distanza) e pianificare trattamenti di salvataggio (radioterapia della loggia, deprivazione androgenica o radioterapia stereotassica sui singoli siti).
CAPITOLO 9: COMPLICANZE POST-OPERATORIE ENTRO I PRIMI 90 GIORNI
Analisi Statistica secondo i Criteri EAU
Il monitoraggio sistematico delle complicanze a 30 e 90 giorni dall’intervento, condotto in conformità con le linee guida della European Association of Urology (EAU), evidenzia un tasso globale di eventi avversi del 28% circa. La quasi totalità di queste complicanze è di grado lieve (Clavien-Dindo I-II) e viene risolta in modo interamente conservativo mediante terapie farmacologiche, senza impattare sulla salute a lungo termine del paziente. La mortalità a 90 giorni è eccezionalmente bassa, risultando inferiore allo 0.01%.
Meno del 2% dei pazienti complessivi richiede un re-intervento chirurgico o una procedura invasiva per la risoluzione di complicanze maggiori. Di seguito viene riportata la casistica clinica prospettica interna delle complicanze osservate entro i primi tre mesi dall’intervento eseguito con sistema robotico DaVinci Xi:
Febbre che necessita di trattamento antibiotico mirato: 11%
Infezione isolata delle vie urinarie: 3.6%
Linfocele pelvico (raccolta di linfa che può richiedere drenaggio percutaneo): 2.9%
Ritenzione acuta d’urina alla rimozione del catetere (richiede riposizionamento temporaneo): 2.7%
Linfedema (accumulo di linfa con gonfiore transitorio ad arti inferiori, pube o testicoli): 2.4%
Fistola urinaria per deiscenza parziale dell’anastomosi (richiede di mantenere il catetere più a lungo): 2.4%
Ematoma pelvico o addominale (può richiedere trattamento chirurgico): 2.2%
Macroematuria (presenza di sangue vivo e franco nelle urine): 1.7%
Rallentamento transitorio della motilità intestinale (ileo paralitico temporaneo): 1.4%
Ernia inguinale o laparocele in sede di trocar che richiedono plastica successiva: 1.4%
Anemizzazione acuta che necessita di trasfusioni ematiche: 0.8%
Neuroprassia periferica (alterazione temporanea della sensibilità o motilità degli arti per compressione posturale): 0.6%
Idronefrosi e stasi urinaria renale: 0.5%
Insufficienza renale acuta transitoria: 0.4%
Polmonite o complicanze infettive respiratorie: 0.4%
Episodio di aritmia cardiaca di nuova insorgenza: 0.4%
Sclerosi cicatriziale dell’anastomosi uretro-vescicale (restringimento che richiede dilatazione endoscopica): 0.4%
Deiscenza o infezione superficiale della ferita chirurgica: 0.3%
Re-intervento chirurgico o embolizzazione per emorragia acuta o ematoma: 0.3%
Trombosi Venosa Profonda (TVP) e/o Embolia Polmonare acuta: 0.2%
Perforazione intestinale intraoperatoria o tardiva: 0.1%
Ricovero in terapia intensiva per complicanze sistemiche: 0.1%
Le complicanze specifiche riportate per la tecnologia Single Port (sistema DaVinci SP) comprendono sclerosi del collo (0.2%), insufficienza renale (0.3%), ematuria (0.7%), sanguinamento chirurgico (0.5%), infezione di ferita (0.4%), ernia incisionale (0.2%) ed enfisema sottocutaneo da gas (0.3%). In generale, la percentuale globale delle complicanze perioperatorie è significativamente inferiore rispetto alla chirurgia tradizionale aperta, a testimonianza dell’incolumità della metodica.
CAPITOLO 10: RECUPERO DELLA CONTINENZA URINARIA E PROGRAMMI RIABILITATIVI
Fisiopatologia dell’Incontinenza Funzionale Post-Chirurgica
L’asportazione radicale della ghiandola prostatica comporta la rimozione forzata dello sfintere uretrale liscio interno. Dopo l’intervento, la continenza urinaria dipende esclusivamente dalla funzionalità residua dello sfintere striato esterno supportato dai muscoli sani del piano perineale.
La temporanea perdita di urina che si manifesta alla rimozione del catetere è un fenomeno transitorio. La ripresa completa della perfetta continenza (definita come l’assenza totale di necessità di utilizzare pannolini protettivi) avviene in modo graduale e progressivo, seguendo tre fasi temporali distinte:
Prima Fase (Continenza Notturna): Il paziente si presenta completamente asciutto durante le ore del riposo notturno, favorito dalla posizione sdraiata che riduce la pressione addominale sul pavimento pelvico.
Seconda Fase (Continenza Diurna a Riposo): Il paziente acquisisce il controllo durante le ore del giorno, normalizzandosi più rapidamente al mattino e successivamente nel pomeriggio e nella sera.
Terza Fase (Continenza Sotto Sforzo): Il paziente risulta perfettamente asciutto nell’arco delle 24 ore, anche durante lo svolgimento di attività fisiche intense o sotto sforzo improvviso (colpi di tosse, starnuti, risate, sollevamento di pesi).
I dati clinici generali indicano che la continenza completa viene riacquisita dal 60% dei pazienti a 3 mesi, dall’80% a 6 mesi e dal 95% a un anno dall’intervento. Tali dati sono condizionati dall’età, dall’esperienza del chirurgo, dallo stadio di malattia e dal livello di sovrappeso preoperatorio, mostrando un recupero nettamente superiore rispetto alla chirurgia aperta. Meno dello 0.3% dei casi sviluppa un’incontinenza definitiva, per la quale possono trovare indicazione successivi interventi correttivi (sling o sfintere artificiale). Esistono inoltre farmaci che possono facilitare la ripresa agendo sulla contrattilità vescicale o sul tono dello sfintere (es. Mirabegron, Tolterodina, Ossibutinina, Fesoterodina, Solifenacina, Duloxetina).
Protocollo di Rieducazione Pelvica e Bladder Training
Per accelerare e ottimizzare il recupero della continenza, si adotta un protocollo riabilitativo basato su evidenze scientifiche e coordinato da personale fisioterapico qualificato:
Sedute Pre-Operatorie: Da iniziare circa 20 giorni prima dell’intervento. Hanno l’obiettivo di far prendere coscienza della propria muscolatura perineale (spesso sconosciuta) e di insegnare gli esercizi in totale assenza di infiammazione chirurgica.
Educazione Minzionale e Diario Idrico: Suggerimenti relativi allo stile di vita e alla corretta e graduale introduzione di liquidi, basati sulla compilazione di un diario minzionale di almeno due giorni consecutivi (in cui registrare liquidi ingeriti, minzioni e perdite). Fino alla continenza, è raccomandato l’uso di un pannolone protettivo ed è consigliato evitare caffè e alcolici, che agiscono come irritanti vescicali.
Chinesiterapia del Pavimento Pelvico: Esercizi mirati alla contrazione selettiva e isolata della muscolatura perineale anteriore che circonda l’uretra (la zona a losanga d’appoggio sulla sella della bicicletta). Il paziente deve evitare l’inutile contrazione dello sfintere anale (posteriore e inefficace per la continenza urinaria), dei glutei o degli addominali. Gli esercizi possono evolvere nell’uso del Biofeedback telemetrico (con visualizzazione dell’attività su schermo tramite sonda manometrica anale) durante attività dinamiche (salti e corsa sul posto).
Terapie Strumentali di Supporto: In particolari situazioni si ricorre alla Stimolazione Elettrica Funzionale tramite sonde anali o elettrodi di superficie per favorire la presa di coscienza o indurre un riflesso di inibizione sulle contrazioni involontarie della vescica. In caso di incontinenza da urgenza associata, viene utilizzata la tecnica SANS di stimolazione del nervo tibiale posteriore. Nella maggior parte dei casi standard è sufficiente un solo incontro addestrativo per impostare il programma da svolgere poi autonomamente a casa.
CAPITOLO 11: PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE DELLA FUNZIONE ERETTILE
Fisiopatologia della Neuroprassia Cavernosa e Razionale della Terapia Precoce
La disfunzione erettile post-prostatectomia radicale è la conseguenza di un danno diretto o indiretto (neuroprassia) ai nervi dell’erezione, anche nei casi in cui si sia eseguita una tecnica nerve-sparing ottimale. La neuroprassia determina un periodo di “denervazione funzionale” del pene che può protrarsi fino a 24 mesi, durante il quale si verificano alterazioni strutturali a carico dei corpi cavernosi: ipossia cronica (mancanza di ossigenazione) del tessuto erettile, apoptosi delle cellule muscolari lisce cavernose, deposizione di collagene e fibrosi progressiva ed irreversibile che distrugge il meccanismo veno-occlusivo. A questa componente neurogenica si aggiunge frequentemente una componente vasculogenica, legata a fattori di rischio preesistenti (ipertensione, diabete, fumo, obesità) o alle stesse alterazioni della denervazione.
Il concetto di riabilitazione peniena si fonda sull’implementazione precoce di interventi farmacologici che promuovano l’ossigenazione del pene, preservino l’integrità endoteliale e prevengano le alterazioni strutturali della muscolatura liscia, massimizzando le possibilità di ritorno alla funzione preoperatoria. Il protocollo deve essere avviato idealmente entro 1–2 settimane dalla rimozione del catetere vescicale. La ripresa completa dell’erezione valida per il rapporto nei pazienti con funzione perfetta prima dell’intervento si osserva a 3, 6 e 12 mesi in circa il 30%, 50% e 70% dei pazienti, tempistiche condizionate dall’età, dalle patologie concomitanti e dall’estensione del tumore, ma nettamente superiori rispetto alla chirurgia aperta. Il requisito fondamentale rimane la conservazione chirurgica dei nervi durante l’atto. Riprenderanno per prime le erezioni erotiche (da stimolazione), mentre quelle notturne o psicogene richiedono più tempo (fino a 2 anni). L’attività sessuale precoce deve essere considerata una vera e propria ginnastica riabilitativa.
Farmacoterapia Orale di Prima Linea (Inibitori della PDE5)
I farmaci orali (PDE5i) rappresentano il cardine della riabilitazione peniena. L’assunzione regolare ha finalità puramente protettive del tessuto cavernoso e non deve essere sospesa in caso di mancata risposta clinica o assenza di rigidità nei primi mesi, poiché l’efficacia migliora progressivamente con la regressione della neuroprassia. Il protocollo raccomandato prevede tre possibili opzioni terapeutiche:
Opzione A – Tadalafil 5 mg quotidiano: Prevede l’assunzione continuativa di Tadalafil 5 mg/die ogni giorno alla stessa ora, da proseguire per almeno 12–18 mesi o fino a stabilizzazione.
Opzione B – Sildenafil / Tadalafil on-demand regolare ad alto dosaggio: Prevede l’assunzione di Sildenafil 100 mg o Tadalafil 20 mg, 3 volte alla settimana a giorni alterni. Un recente studio scientifico ha identificato specificamente nel Sildenafil 100 mg assunto a dosaggio regolare lo schema riabilitativo orale associato al miglior tasso di recupero della funzione erettile dopo prostatectomia radicale nerve-sparing.
Opzione C – Schema combinato (il più utilizzato): Associazione sinergica di Tadalafil 5 mg/die continuativo unito all’assunzione a giorni alterni di Sildenafil 100 mg o Tadalafil 20 mg, da assumere regolarmente anche in assenza di attività sessuale programmata o in occasione di essa.
Terapia Iniettiva Intracavernosa (FIC) e Formulazioni Sinergiche
La terapia iniettiva intracavernosa (FIC) rappresenta il trattamento di seconda linea, indicato nei pazienti non responder ai farmaci orali o in combinazione con essi per forzare l’ossigenazione. Produce un’erezione farmacologica diretta, bypassando completamente gli stimoli nervosi, e previene la fibrosi.
I farmaci e le formulazioni disponibili includono:
Alprostadil (PGE1): Farmaco di riferimento tradizionale, unico con indicazione registrata per uso intracavernoso in Italia, utilizzato a dosaggi compresi tra 5 e 20 mcg con titolazione progressiva. Presenta come effetto collaterale comune una sensazione di dolore o fastidio penieno locale legato al meccanismo d’azione della prostaglandina in monoterapia.
Mix e Miscele Galeniche Sinergiche: In alternativa o in aggiunta all’alprostadil, si ricorre a preparazioni galeniche contenenti combinazioni di farmaci vasoattivi (come Papaverina + Fentolamina o la formulazione più potente composta da Papaverina + Fentolamina + Alprostadil). Tali miscele, sviluppate e validate presso il centro, consentono di ottenere un eccellente effetto erettogeno riducendo drasticamente l’incidenza del dolore penieno locale.
Il programma prevede che tutti i pazienti imparino la metodica di autoiniezione, una manovra eseguita con aghi microscopici e del tutto indolore. Lo specialista di questa tecnica, il Dr. Luigi Barbieri, istruisce i pazienti nel corso di due incontri dedicati tenuti presso lo studio DUAM. La prima somministrazione e la titolazione individuale del dosaggio avvengono sempre in ambiente ambulatoriale sotto stretta supervisione medica, con l’obiettivo di calibrare un’erezione di rigidità sufficiente della durata di circa 30–60 minuti, prevenendo il rischio di priapismo (erezione dolorosa prolungata oltre le 4 ore che costituirebbe un’emergenza medica). La frequenza riabilitativa raccomandata è di 2–3 iniezioni alla settimana a giorni alterni (intervallo minimo di 24 ore), proseguendo il protocollo per almeno 6–12 mesi con rivalutazione periodica. Ulteriori rischi includono la fibrosi del corpo cavernoso e la malattia di La Peyronie.
Modificazioni Transitorie e Permanenti della Sfera Sessuale
La rimozione delle vescicole seminali e della prostata comporta la scomparsa totale e permanente dell’eiaculazione (il paziente non emette più liquido seminale all’esterno al momento dell’orgasmo), determinando una condizione di sterilità maschile definitiva, mentre la percezione dell’orgasmo e la libido vengono mantenute. Se il paziente desidera figli, è fondamentale eseguire la crioconservazione preventiva del seme prima del ricovero, per successiva Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).
Una volta ripresa l’attività sessuale, possono manifestarsi transitoriamente altre modificazioni della sfera genitale, destinate a risolversi o migliorare nel corso dei mesi con la ginnastica riabilitativa e la prosecuzione dei rapporti:
Retrazione dell’asta peniena: Accorciamento obiettivo del pene in erezione, usualmente maggiore o uguale a 1 cm, che colpisce il 45% dei pazienti ed è dovuto alla temporanea ipossia strutturale dei corpi cavernosi non ossigenati.
Allungamento significativo del tempo di stimolazione erotica necessario a ottenere l’orgasmo (40%).
Incurvamento del pene in fase di erezione parziale o completa (35%).
Riduzione del desiderio sessuale condizionata dallo stress psicofisico (30%).
Impossibilità temporanea a raggiungere l’orgasmo (anorgasmia) o diminuzione dell’intensità del piacere (30%, evento raramente permanente).
Climacturia (Incontinenza urinaria associata all’orgasmo): Saltuaria perdita di modeste quantità di urina (generalmente gocce) al momento esatto dell’orgasmo, riscontrata nel 30% dei casi. Tale problematica scompare tipicamente in oltre la metà dei pazienti nei mesi successivi; si raccomanda di vuotare completamente la vescica prima di ogni atto sessuale per prevenirla.
Diminuita sensibilità cutanea peniena locale (25%).
Dolore o fastidio al momento dell’orgasmo, localizzato al pene o irradiato al distretto genitale esterno, pelvico e addominale (7%, transitorio).
A livello pratico, si consiglia l’uso frequente della masturbazione (almeno 3 volte alla settimana) come ginnastica riabilitativa. Aiuta molto la lubrificazione del pene e della vagina prima del rapporto con gel o oli a base di vaselina (es. olio Johnson & Johnson), e l’adozione delle posizioni in ginocchio o eretta, che migliorano idrodinamicamente l’erezione. Una volta ottenuta un’erezione parziale, l’applicazione di un normale elastico alla base del pene facilita l’intrappolamento del sangue, aiutando la rigidità.
CAPITOLO 12: LINEE GUIDA COMPORTAMENTALI E DIETETICHE ALLA DIMISSIONE
Ottimizzazione della Funzione Intestinale e Prevenzione Tassativa della Stipsi
Nel primo mese successivo all’intervento chirurgico, la tutela della sutura dell’anastomosi uretro-vescicale impone l’adozione di un rigido protocollo dietetico volto a contrastare la stipsi (stitichezza) ed evitare l’emissione di feci particolarmente dure. Lo sforzo e le eccessive spinte addominali durante la defecazione esercitano una pressione traumatica sulle pareti del retto che in questo periodo sono molto sottili e delicate, potendo causare sanguinamenti o cedimenti della linea di sutura urinaria.
Il protocollo alimentare prevede:
Mantenere un’abbondante idratazione bevendo almeno 1 litro e mezzo o 2 litri di acqua al giorno, utile anche a mantenere le urine limpide e lavare i vecchi piccoli coaguli scuri fisiologicamente presenti in vescica.
Variare la dieta arricchendola significativamente di verdura e frutta fresca (in particolare kiwi) o frutta cotta, da assumere regolarmente almeno due volte al giorno.
Assumere 1 cucchiaio da cucina di olio extra vergine di oliva a crudo in corrispondenza dei pasti principali per favorire la lubrificazione intestinale.
Se il paziente non riesce ad andare di corpo regolarmente una volta al giorno, potrà assumere olio di vaselina oppure utilizzare prodotti come Diecierbe (assumendo 1 compressa per via orale prima di coricarsi tutte le sere), consultando sempre il proprio Medico di Medicina Generale.
È tassativamente controindicato l’utilizzo di qualsiasi tipo di clistere, peretta evacuante o supposta durante tutto il primo mese successivo all’intervento salvo indicaizone medica. L’introduzione meccanica di dispositivi nel canale rettale rischia di causare lacerazioni o perforazioni delle pareti adiacenti alla zona chirurgica, con conseguenze infettive drammatiche. Un consumo moderato di alcolici è considerato accettabile.
Restrizioni Fisiche, Attività Posturali e Divieti nelle Prime 4 Settimane
La ripresa dell’attività fisica deve essere graduale, improntata al buon senso e modellata sulle seguenti restrizioni fisse per le prime 4 settimane:
Divieto di Guida: È assolutamente controindicato guidare qualsiasi tipo di autoveicolo per almeno 7 giorni dalla rimozione del catetere vescicale. La guida dell’automobile può generalmente essere ripresa a partire da due settimane dall’intervento, previa stabilità della diuresi.
Divieto di Sforzi e Attività Sportive: Evitare tassativamente sforzi eccessivi, come sollevare oggetti pesanti (superiori a 5 kg) o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa). È consentito passeggiare regolarmente e salire/scendere le scale con prudenza. Un carico precoce potrebbe ledere la giunzione vescica-uretra con problemi a lungo termine sulla continenza o causare un’ernia in sede di ferita addominale (laparocele).
Divieto di Cicli e Motocicli: Evitare tassativamente l’uso della bicicletta o del motorino/motocicletta, per impedire traumatismi e pressioni dirette sulle zone perineali operate.
Divieto di Rapporti Sessuali: Astensione totale da rapporti sessuali o attività masturbatorie ed eiaculatorie per i primi 28 giorni, per evitare che la congestione pelvica provochi sanguinamenti.
Istruzioni Posturali sulle Sedute: E’ fortemente sconsigliato di rimanere seduto su una sedia rigida con lo schienale diritto per più di un’ora consecutiva. È obbligatorio utilizzare sedie comode con lo schienale più inclinato (es. sedie reclinabili, divani o poltrone con il poggiapiedi). Questo comportamento risponde a due finalità cliniche: permette di tenere le gambe sollevate favorendo il ritorno venoso e diminuendo il rischio di trombosi profonde, ed evita di appoggiare tutto il peso corporeo sulle zone del perineo interessate dall’intervento interposte tra i testicoli e il retto.
Una volta trascorse le 4 settimane dall’intervento, il tessuto cicatriziale si considera consolidato e il paziente potrà riprendere in totale sicurezza tutte le attività della propria normale routine quotidiana.
CAPITOLO 13: CRITERI DI ALLARME ED EMERGENZE DA PRONTO SOCCORSO
Segnali d’Allarme e Gestione del Gonfiore Genitale
Il paziente deve monitorare il proprio stato di salute ed è istruito a farsi accompagnare immediatamente al Pronto Soccorso più vicino o presso la nostra struttura qualora riconoscesse uno dei seguenti segnali d’allarme clinico:
Sintomatologia da Trombosi Venosa Profonda (TVP) o Embolia Polmonare: La TVP si manifesta con dolore forte al polpaccio, gonfiore della caviglia o della gamba, arrossamento e calore della cute monolaterale. L’embolia polmonare (complicanza gravissima dovuta al distacco del trombo verso i polmoni) si palesa con improvvisa mancanza di fiato (dispnea), dolore toracico acuto (specialmente dopo un respiro profondo), improvvisa comparsa di debolezza estrema e senso di svenimento.
Infezione urinaria acuta con febbre o brivido: Si manifesta con febbre elevata (>38°C), brivido scuotente, urine torbide e maleodoranti o bruciore intenso. In questo caso occorre eseguire un esame completo delle urine e un’urinocoltura con antibiogramma per impostare una terapia antibiotica mirata con il medico curante.
Dolore addominale acuto da filtrazione urinaria: Sebbene un lieve dolore da gas intestinale sia comune e passi con la deambulazione, la comparsa nelle prime 24-48 ore dalla rimozione del catetere di un dolore addominale acuto localizzato al basso ventre, che esordisce tipicamente al termine della minzione, indica una incompleta tenuta dell’anastomosi uretro-vescicale con fuoriuscita di urina in addome. Il problema richiede di avvisare subito il reparto e si risolve prontamente riposizionando il catetere vescicale.
Infezione della ferita chirurgica: Si palesa con la fuoriuscita dalle piccole incisioni addominali di materiale sieroso limpido abbondante oppure di sangue frammisto a pus, richiedendo valutazione medica. I punti cutanei sono riassorbibili e si sciolgono da soli. La doccia è permessa dalla rimozione del catetere, il bagno in vasca dopo 10 giorni.
Sedimento o blocco da coaguli: Le urine rimangono rosate per 15-20 giorni dopo la rimozione del catetere; l’idratazione forzata aiuta a mantenerle chiare. Qualora si riscontrasse un’improvvisa difficoltà o impossibilità oggettiva nella fuoriuscita del getto urinario (blocco da coaguli o spasmo), occorre avvisare subito il centro.
La comparsa di un marcato gonfiore a carico dello scroto e del pene è un evento frequente, dovuto alla stasi e all’accumulo di liquido linfatico a quel livello a seguito dell’asportazione dei linfonodi pelvici. Il fenomeno dura circa un mese e scompare spontaneamente. Per alleviare il fastidio, si raccomanda di sollevare lo scroto verso l’addome posizionando al di sotto, tra le gambe, un asciugamano arrotolato quando si è sdraiati, applicare una borsa del ghiaccio e assumere integratori specifici per accelerare la risoluzione (es. Linfadren 1 cp/die e Linfonorm 2 cp/die, entrambi per 3 mesi consecutivi). Se si gonfiano i piedi o l’intera gamba, può trattarsi di una complicanza venosa o linfedema permanente, richiedendo accertamento immediato. Gli ematomi cutanei ai fianchi o in sede di iniezione sottocutanea di eparina scompaiono da soli in un mese.
Il Primo Controllo Urologico Specialistico
Il completamento ufficiale del percorso terapeutico avviene a distanza di 60-90 giorni dall’intervento, in concomitanza con la disponibilità del referto istologico e del PSA a 6 settimane. Il paziente deve sottoporsi a una visita di controllo specialistica urologica. Durante questo incontro verranno analizzati i parametri istologici, verificato l’azzeramento del PSA, valutata la ripresa della continenza e dell’erezione, e verrà pianificato il successivo programma di follow-up oncologico standard a lungo termine