Il tumore vescicale è la nona neoplasia più diffusa al mondo, con più di 100.000 casi registrati solo in Europa. È tre volte più frequente nell’uomo rispetto alla donna e più comune tra il 60 e i 70 anni. I fattori di rischio riconosciuti sono il fumo di sigaretta, la familiarità per neoplasia vescicale e l’esposizione professionale ad alcuni solventi e vernici. Il sintomo più comune con cui esordisce questa patologia è l’ematuria, ovvero la presenza di sangue rosso vivo nelle urine; altri possibili sintomi sono frequenza e urgenza minzionale, disuria (dolore durante la minzione) e dolore pelvico. La diagnosi si basa sulla ricerca di cellule tumorali nelle urine, l’ecografia sovrapubica e la cistoscopia. Esami di secondo livello quali TC, risonanza magnetica, scintigrafia e PET completano la stadiazione. Sulla base dello stadio e del grado tumorali, dell’età del paziente e del suo stato di salute, l’urologo deciderà di approcciarsi in maniera mono o multi-modale tramite chirurgia open o robotica, radioterapia, ormonoterapia, o immunoterapia.
TURV – RESEZIONE TRANSURETRALE DI TUMORE DELLA VESCICA
Identificata un’area sospetta tramite ecografia, TC o risonanza magnetica, la diagnosi di certezza si ottiene attraverso la resezione endoscopica della lesione. In anestesia loco-regionale o generale, si inserisce una sonda attraverso l’uretra (senza tagli chirurgici) per visualizzare l’interno della vescica e rimuovere l’area sospetta. Questa procedura ha una valenza diagnostica importante, perché dal suo esito dipenderà il successivo approccio terapeutico. Le neoplasie vescicali infatti si classificano in due grandi gruppi: quelle che invadono il muscolo detrusoriale (muscolo-invasive) e quelle confinate all’urotelio (non muscolo-invasive), la cui terapia è differente:
- Tumore della vescica non muscolo-invasivo: riconosce come trattamento di prima scelta una o più instillazioni di chemioterapico o del bacillo di Calmette-Guérin, seguito da uno stretto follow-up nel tempo. Nei pazienti con recidiva di malattia o che non rispondono alle instillazioni si renderà necessaria l’esecuzione di una cistectomia radicale (rimozione completa della vescica) open o robotica.
- Tumore della vescica muscolo-invasivo non metastatico: è indicata una terapia adiuvante con farmaci chemioterapici (cisplatino) o immunoterapici (pembrolizumab) seguita da cistectomia radicale;
- Tumore della vescica metastatico: il trattamento si basa su chemioterapia o immunoterapia definitive.
CISTECTOMIA RADICALE ROBOTICA
Come per il tumore della prostata, l’approccio robotico mini-invasivo ha rivoluzionato la chirurgia del tumore della vescica. In anestesia generale, vengono praticati 4-5 fori a livello addominale, tramite i quali vengono inseriti gli strumenti chirurgici, collegati alle quattro braccia del robot manovrato a distanza dal chirurgo. L’asportazione della vescica rende necessaria l’esigenza di derivare le urine, non essendo più possibile la loro raccolta. Le derivazioni disponibili sono tre, e la scelta viene fatta dal chirurgo prendendo in considerazione l’età, il grado di tumore e le comorbidità del paziente.
- Neo-vescica ileale ortotopica: viene ricostruita una vescica nuova utilizzando un tratto di intestino, nella quale si potranno accumulare le urine. La neovescica viene ricollegata all’uretere, permettendo quindi di avere una minzione simile a quella fisiologica
- Uretero-ileo-cutaneostomia (Bricker): gli ureteri vengono collegati ad un tratto di intestino, a sua volta attaccato alla cute (stomia) a livello della fossa iliaca. Le urine non saranno più accumulate ma defluiranno in continuo attraverso la stomia e contenute in un sacchetto esterno;
- Uretero-cutaneostomia (UCS): gli ureteri saranno collegati direttamente all’esterno attraverso la cute. Anche in questo caso sarà necessario il sacchetto esterno.
I vantaggi dimostrati della tecnica robotica rispetto al classico approccio a cielo aperto sono: riduzione del dolore post-operatorio, visione tridimensionale della zona operata, maggiore precisione operatoria, minor tempo chirurgico, minori perdite ematiche, ripresa post-operatoria più veloce, migliore resa estetica.
IMMUNOTERAPIA NEOADIUVANTE
La presenza di invasione tumorale del muscolo detrusore rappresenta una controindicazione alla cistectomia radicale. In questi pazienti, la terapia di prima linea è la chemioterapia neo-adiuvante, il cui scopo è di ridurre le dimensioni e l’invasività del tumore, così da rendere possibile eseguire la cistectomia radicale. Uno studio condotto su più di 100 pazienti ha dimostrato che pazienti trattati con Pembrolizumab neo-adiuvante hanno tassi di riduzione della massa tumorale equiparabili a quelli trattati con la chemioterapia, e pazienti che presentavano l’espressione di una specifica proteina tumorale (PD-L1) mostravano risultati addirittura superiori. Considerato il grande successo dello studio, attualmente la terapia con Pembrolizumab neo-adiuvante viene proposta ai pazienti nel nostro centro come valida alternativa alla chemioterapia neo-adiuvante classica.